Сывороточная болезнь

Сывороточная болезнь — реакция гиперчувствительности III типа, возникающая в результате введения гетерологичного (чужеродного) белка или сыворотки. При введении небелковых препаратов возможны реакции, клинически сходные с проявлениями сывороточной болезни.

В основе механизма развития сывороточной болезни лежит самопроизвольное образование иммунных комплексов в ответ на введение чужеродных белков. Образование иммунных комплексов является обычным явлением и обычно не вызывают симптомов. Однако иммунная реакция может происходить по нежелательному пути, как в случае с сывороточной болезнью.

Сывороточную болезнь впервые описали Пирке (Pirquet) и Шик (Schick) в 1905 году. У пациентов, получавших препараты, изготовленные из лошадиной сыворотки, были отмечены сходные симптомы — лихорадка, кожные высыпания (как правило, в виде крапивницы), боли в суставах и ближайших к месту иньекции лимфатических узлах.

В те времена введение антирабической лошадиной сыворотки (от бешенства) сопровождалось развитием сывороточной болезни у 96-100% пациентов. Благодаря постепенному совершенствованию технологии производства этого препарата и особым предосторожностям при его введении вероятность сывороточной болезни в наши дни снижена до 16-20%. Тем не менее, и эта цифра недопустимо высока, что заставляет постоянно пересматривать показания к применению подобных препаратов.

Причины

Реакцию гиперчувствительности и развитие сывороточной болезни могут вызвать:

• Препараты, содержащие чужеродные белки
  • антитоксины
  • гормоны, полученные из тканей животного происхождения
  • стрептокиназа
  • вакцины
• Поликлональные и моноклональные антитела животного происхождения
• Антибиотики и другие противомикробные препараты
  • цефалоспорины
  • ципрофлоксацин
  • фуразолидон
  • гризеофульвин
  • линкомицин
  • метронидазол
  • пара-аминосалициловая кислота
  • пенициллины
  • стрептомицин
  • сульфаниламиды
  • тетрациклины
• Другие препараты
  • аллопуринол
  • барбитураты
  • бупропион
  • каптоприл (капотен)
  • галотан
  • гидантоин
  • гидралазин
  • декстран железа
  • индометацин
  • йодиды
  • карбамазепин
  • метимазол
  • метилдопа
  • пеницилламин
  • прокаинамид
  • прокарбазин
  • пропранолол
  • соли золота
  • тиоурацил
  • флуоксетин
• Укусы насекомых
  • пчел
  • комаров
  • клещей
• Инфекционные заболевания, сопровождающиеся циркуляцией иммунных комплексов — криоглобулинов
  • гепатит В
  • инфекционный эндокардит

Распространенность

В медицинской практике постоянно пересматриваются и сокращаются показания у назначению препататов, содержащих чужеродные белки. Это приводит к снижению заболеваемости сывороточной болезнью.

Вероятность развития сывороточной болезни зависит:

• от дозы препарата
• от типа антигена

Вероятность сывороточной болезни наиболее высока при введении:

• антирабического иммуноглобулина (от бешенства) — 16,3%
• антистолбнячного анатоксина — 2,5-5%
• противоопухолевых моноклональных антител – 2,5%

Сывороточная болезнь после введения антирабического иммуноглобулина чаще развивается у взрослых, а после введения антибиотиков – чаще у детей до 5 лет.

Симптомы и течение

Сывороточная болезнь развивается через 1-3 недели после первого введения препарата, но может развиться в течение 12-36 часов у людей, которые были ранее сенсибилизированы предыдущими введениями препарата.

Симптомы, отмечаемые при сывороточной болезни, следующие:

• лихорадка/недомогание — 100%
• кожные высыпания — 93%
• артралгии (боли в суставах) — 77%
• нарушения желудочно-кишечного тракта — 67%
• головные боли — 57%
• миалгия (боли в мышцах) — 37%
• ослабление зрения — 37%
• одышка — 20%
• лимфаденопатия (увеличение и болезненность лимфоузлов) — 17%

Более редкие симптомы:

• боли в животе
• тошнота
• рвота или понос
• боль в груди или одышка, вызванные плевритом, перикардитом, миокардитом

Лихорадка развивается почти у всех больных с сывороточной болезнью, предшествуя появлению кожной сыпи в 10-20% случаев. Лихорадка характеризуется высокими пиками температуры, которая нормализуется в тот же день.

Сыпь при сывороточной болезни обычно проявляется в виде крапивницы (92%). Как правило, она начинается на нижней части туловища или в области пупка, в подмышечной области и распространяется на спину, верхнюю часть туловища и конечности. На конечностях сыпь появляется на стыке ладонной или подошвенной и тыльной поверхности кистей, стоп и пальцев.

Кореподобная или скарлатиноподобная сыпь встречаются реже.

Зуд и покраснение возможны в местах инъекций.

Отек может быть ограничен в месте инъекции, но часто бывает также на лице и шее.

Лимфаденопатия (10-20%) – могут увеличиться и становятся болезненными ближайшие к месту инъекции лимфатические узлы; может иметь место спленомегалия (увеличение селезенки).

Артрит (10%-50%), как правило, локализуется в лучезапястных и коленных суставах, обычно симметрично. Иногда могут воспаляться мелкие суставы, суставы позвоночника и височно-нижнечелюстные суставы. Нередко наблюдаются миалгии и миозиты.

Почечные проявления включают протеинурию (белок в моче), микроскопическую гематурию (эритроциты в моче), олигурию (малое количество мочи), однако значительным нарушениям болезнь обычно не приводит.

Сердечно-сосудистые проявления могут включать воспаление миокарда и перикарда. Системный васкулит (воспаление сосудистой стенки) встречается редко.

Неврологические проявления:

• периферическая невропатия
• неврит плечевого сплетения
• неврит зрительного нерва
• параличи черепно-мозговых нервов
• синдром Гийена-Барре
• энцефаломиелит (редко)

Легочные проявления, такие, как плеврит, бывают редко. Тем не менее, одышка и цианоз (синюшность) не являются редкостью.

Диагностика

Лабораторные исследования не приносят особой пользы в установлении диагноза сывороточной болезни. Изменения, выявленные лабораторными анализами, присущи очень широкому кругу заболеваний.

Тем не менее, определенные результаты анализов могут быть приняты во внимание:

• лейкопения (уменьшение числа лейкоцитов) или умеренный лейкоцитоз (увеличение числа лейкоцитов), с эозинофилией или без нее (увеличение числа эозинофилов)
• плазматические клетки в мазке периферической крови
• повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ)
• уменьшение доли иммуноглобулина G (IgG) в общем содержании иммуноглобулинов
• слабо выраженная протеинурия или гематурия (белок и эритроциты в моче)
• кратковременное повышение уровня креатинина крови
• снижение комплемента (С3, С4)
• криоглобулинемия (повышение содержания криоглобулинов в крови), часто смешанного (IgM-IgG) типа

Гистологические исследования (исследование структуры тканей под микроскопом) наиболее информативны.

Многочисленные гистологические изменения могут быть обнаружены в сыворотке крови и в различных органах. Чаще всего повреждаются ткани сердца, артерий, суставов и почек. Для поражений артерий характерны очаговые некротические и воспалительные процессы, обычно с вовлечением всех слоев артерии.

Могут наблюдаться острый воспалительный выпот, некроз стенки артерий. В синовиальной (внутренней) оболочке суставов могут формироваться воспалительные инфильтраты. Почки развиваться эндотелиальной пролиферации капилляров клубочков с небольшими утолщениями базальной мембраны. В почках может развиваться утолщение эндотелия (внутренней оболочки) капилляров клубочков.

Прогноз

Сывороточная болезнь, как правило, самопроизвольно проходит в течение нескольких дней. Прогноз сывороточной болезни у пациентов без поражения внутренних органов хороший. К чрезвычайно редким сметрельным исходам приводят прогрессирующий гломерулонефрит (заболевание почек) или тяжелые неврологические осложнения.

Осложнения сывороточной болезни:

• васкулит (поражение кровеносных сосудов)
• невропатия (поражение периферических нервов)
• острая почечная недостаточность
• гломерулонефрит (редко)
• анафилактический шок

Принципы лечения

Основа лечения – прекращение воздействия аллергена.

Противовоспалительные и антигистаминные препараты способны обеспечить облегчение симптомов.

Кортикостероиды кратковременным курсом показаны в тяжелых случаях (системные нарушения кровообращения).

Плазмаферез удаляет иммунные комплексы из крови больного и тем самым ослабляет симптомы сывороточной болезни.

Госпитализация необходима в случаях:

• серьезные сопутствующие заболевания
• детский, а также преклонный возраст
• нестабильность кровообращения (низкое артериальное давление)
• неясный диагноз

Присущие сывороточной болезни лихорадка, сыпь, боль в суставах могут наблюдаться при многих инфекционных и аутоиммунных заболеваних.

Препараты для лечения сывороточной болезни

• нестероидные противовоспалительные препараты
• антигистаминные
• кортикостероиды

Цель медикаментозного лечения сывороточной болезни – воздействие на циркулирующие в крови иммунные комплексы, формируемые при избыточном количестве антигена.

Нестероидные противовоспалительные препараты имеют обезболивающее, противовоспалительное, жаропонижающее действие. Их механизм действия до конца неясен, но достоверно известна их способность подавлять активность циклооксигеназы и синтеза простагландинов. Есть основания думать о существовании других механизмов, например, ингибирование синтеза лейкотриенов, высвобождение лизосомальных ферментов, липоксигеназы, повышение активности нейтрофилов (один из видов лейкоцитов), а также восстановление функции клеточных мембран.

Ибупрофен снижает воспаление, блокируя синтез простагландина и снижает жар, действуя на гипоталамический центр регулирования температуры. Его обычно используют при слабых симптомах артралгии (боли в суставах), миалгии (боли в мышцах), или невыраженной лихорадке.

Напроксен показан для облегчения легкой или умеренной боли. Он подавляет воспалительные реакции и боль за счет уменьшения активности циклооксигеназы, что приводит к снижению синтеза простагландинов.

Кетопрофен используется для облегчения легкой или умеренной боли и воспаления.

Антигистаминные препараты блокируют Н1 рецепторы, подавляя тем самым активность гистамина. Установлено ведущую роль гистамина Н1 рецепторов в механизме появления волдырей, отеков, спазма гладких мышц дыхательных путей, снижения артериального давления, угнетения центральной нервной системы и сердечной аритмии.

Димедрол — родоначальник этой группы препаратов. Наиболее она эффективен в лечении сыпи при крапивнице.

Кортикостероиды обладают противовоспалительным свойствами и вызывают глубокие и разнообразные метаболические эффекты. Кортикостероиды способны изменить иммунный ответ организма на разнообразные раздражители.

Преднизолон имеет в основе своего воздействия изменение количества лейкоцитов, снижение проницаемости сосудов, а также подавление цитокинов. Это вещество является основой лечения в тяжелых случаях. Он, как правило, используется в умеренных дозах коротким курсом в течение 1-2 недель. Преднизолон или другие пероральные (принимаемые внутрь) кортикостероиды, является полезным в лечении легкой и умеренной сывороточной болезни в амбулаторных условиях.

Профилактика и краткосрочный мониторинг

Исключение контакта с аллергеном является лучшим способом предотвращения сывороточной болезни. Тем не менее, в некоторых случаях сделать это не представляется возможным.

Кожные пробы показаны перед введением иммуноглобулинов, особенно у пациентов, ранее получавших эти препараты. Кожные пробы выявляют наличие антител иммуноглобулина Е и, следовательно, могут помочь выявить лиц с риском анафилаксии. Тем не менее, эти тесты недостаточно достоверны для идентификации лиц с повышенным риском развития сывороточной болезни.

Иммуноглобулины, в частности антирабический иммуноглобулин принято вводить по специальной схеме, включающей пробу на чувствительность к чужеродному белку.

При необходимости быстрого введения иммуноглобулина следует заранее обеспечить внутривенный доступ для лечения возможных осложнений, а также предварительно ввести 50-100 мг димедрола. Предварительное введение кортикостероидов неэффективно. При появлении реакции введение иммуноглобулина прекращают и вводят адреналин и другие прерараты, повышающие тонус периферических сосудов. После ликвидации проявлений неблагориятной реакции введение иммуноглобулина медленно возобновляют.

Долгосрочный мониторинг

Диагноз сывороточной болезни следует пересмотреть, если симптомы длятся более 3-4 недель. В тяжелых случаях бывает целесообразно провести повторный курс лечения кортикостероидами.