Хронический холецистит: симптомы, причины, диагностика

Такова обычная точка зрения на хронический холецистит.

"Не сильно болит, значит ничего страшного нет…"

"Надо бы, конечно, полечить, да руки не доходят…"

"Пока живётся, надо жить, а прижмёт — лягу на операцию…"

В обществе сформировалось совершенно превратное представление о жёлчном пузыре как о не очень-то нужном и даже бесполезном органе, с которым можно распрощаться без сожалений. Перефразируя известное изречение не менее известного вождя: "Нет пузыря — нет проблемы". В действительности именно тогда-то и появляются проблемы… Как-нибудь напишу статью на эту тему.

Общие сведения о хроническом холецистите

Хронический холецистит, или длительно протекающее воспаление жёлчного пузыря, является одним из самых распространённых заболеваний. В странах СНГ этим недугом страдают 20-25% населения. Примерно тот же уровень заболеваемости в странах Западной Европы, в США и в Латинской Америке, ниже — в Африке и в Индии (6-10%). Меньше всего хроническим холециститом болеют в Китае, Японии и других странах Юго-Восточной Азии (3-4%). Вероятно, этому способствуют своеобразные традиции питания.

Juxtra-таблетка отмечает:

Да уж, на постном рисе и личинках кузнечиков холецистит не наживёшь… А вот дистрофию — запросто.

Женщины болеют в 5-6 раз чаще мужчин. Болеют хроническим холециститом преимущественно люди старше 45 лет, хотя даже у детей он не является исключительной редкостью.

Хронический холецистит чаще развивается исподволь, реже как исход острого холецистита. Повторный острый холецистит как правило, ведет к хроническому.

При наличии камней в жёлчном пузыре говорят о хроническом калькулёзном холецистите, при их отсутствии — о бескаменном холецистите. Впрочем, необнаружение камней на УЗИ вовсе не гарантирует, что их нет: "молодые" холестериновые камни до поры до времени имеют низкую эхогенную плотность и невидимы для ультразвуковых волн.

Что происходит с жёлчным пузырем?

Начальные изменения затрагивают коллоидное состояние жёлчи: происходит снижение её коллоидной устойчивости, образуются микрокристаллы холестерина. В пристеночном слое снижается текучесть жёлчи, её консистенция становится замазкообразной. В дальнейшем патологический процесс вовлекает стенки жёлчного пузыря. Слизистая оболочка атрофируется. Мышечный слой утолщается или, наоборот, истончается, но в обоих случаях замещается соединительной тканью и утрачивает способность к рефлекторным сокращениям. В запущенных случаях вовлекаются и соседние с пузырем ткани.

При длительно существующем хроническом холецистите происходит уплотнение и сморщивание стенок жёлчного пузыря, утрачивается его способность к накоплению, концентрации и выбросу жёлчи, усиливается камнеобразование.

Так называемая "дискинезия жёлчевыводящих путей", или расстройство рефлекторной регуляции сложного пропускного механизма жёлчных путей, на деле нередко оказывается первым проявлением хронического холецистита.

Инфекция при хроническом холецистите бывает, как правило, вторичной. Проникают микроорганизмы из кишечника через жёлчные пути. Теории о проникновении инфекции через кровеносную и лимфатическую систему бездоказательны. Обычно выявляется кишечная палочка, стрептококки, стафилококки, энтерококки, клебсиеллы, реже бывают бактероиды, клостридии.

Порочный круг: хронический холецистит и жёлчекаменная болезнь почти всегда сопутствуют друг другу, оказывая взаимное негативное влияние.

Камни в жёлчном пузыре почти всегда сопровождают хронический холецистит (90-95%). Холецистит и жёлчекаменная болезнь настолько дружно сопровождают друг друга, что не представляется возможным определить, что является причиной, а что следствием. Формируется порочный круг: камни в жёлчном пузыре поддерживают воспалительные явления, а последние, в свою очередь, способствуют дальнейшему камнеобразованию.

В конечном итоге жёлчный пузырь превращается в ригидный мешок, заполненный камнями, застоявшейся жёлчью и гноем — т. н. "отключенный жёлчный пузырь". Такой жёлчный пузырь не только бесполезен для пищеварения, но служит источником многочисленных проблем: это и постоянные боли, и пищеварительные расстройства, и возможность распространения инфекции на соседние органы, и угроза развития серьёзных осложнений.

Причины хронического холецистита

Ведущие факторы, которые принято объединять в так называемую "триаду 3F":

• Женский пол: женщины болеют хроническим холециститом в 5-6 раз чаще мужчин. Считается, что этому способствует высокий уровень эстрогенных гормонов.
• Тучный вес: чрезмерное питание повышает уровень холестерина в жёлчи и, соответственно, риск отложения холестериновых камней.
• Частые роды: снижение тонуса брюшной стенки и внутрибрюшного давления у таких женщин приводят к нарушению моторики жёлчного пузыря, что повышает риск развития холецистита. Кроме того, при беременности многократно повышается уровень эстрогенов, что негативно сказывается на жёлчевыделительной функции.

Другие факторы риска:

• Сахарный диабет
• Сердечно-сосудистые заболевания
• Приём гормональных контрацептивов
• Быстрое похудение
• Нерациональное питание с большими перерывами между приёмами пищи

Симптомы хронического холецистита

Типичная локализация отражённой боли при хроническом холецистите: правая лопатка, надплечье, плечо.

• Длительные ноющие и тупые боли в животе, нередко перерастающие в схваткообразные, появляющиеся через 1-3 часа после приёма пищи. Боль обычно ощущается в правом подреберье, но может иметь неопределённую локализацию. Боль часто провоцируется погрешностями в диете, и прежде всего жареной и жирной пищей.
• Отражённая боль может локализоваться в области правой лопатки и плеча.
• Чувство тяжести и переполнения в животе.
• Изжога, отрыжка, металлический вкус во рту.
• Тошнота.
• Вздутие живота.
• Поносы, чередующиеся с запорами.
• Температура может повышаться во время обострений.
• Желтуха бывает при закупорке общего жёлчного протока камнем (т. н. "механическая желтуха).
• Боль разной интенсивности при ощупывании живота в правом подреберье.
• Общий анализ крови обнаруживает незначительный лейкоцитоз.
• Биохимический анализ крови нередко выявляет повышение активности печёночной фракции щёлочной фосфатазы. Высокая щёлочная фосфатаза особенно характерна для нарушения проходимости жёлчных путей.

На симптоматику хронического холецистита обычно наслаиваются проявления других заболеваний пищеварительной системы. Хронический панкреатит, гастрит, холангит, гепатит и др. являются обычными спутниками холецистита.

Признаки хронического холецистита становятся более выраженными в периоды обострений и ослабляются вместе со стиханием воспалительных явлений. Однако полное отсутствие симптоматики бывает редко.

Обострение хронического холецистита имеет те же симптомы, что и острый холецистит.

Другие заболевания, похожие на хронический холецистит

Многие другие заболевания брюшной полости могут иметь проявления, очень схожие с симптомами холецистита:

• хронический панкреатит
• язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
• хронический гепатит
• холедохолитиаз, или перекрытие общего жёлчного протока камнем

Имеется также тесная взаимосвязь между заболеваниями жёлчного пузыря и сердца, что позволяет говорить о т. н. "холецистокардиальном синдроме".

Диагностика хронического холецистита

При обследовании нередко находят аномальную форму жёлчного пузыря: перегибы, перетяжки, удвоение, внутрипечёночное расположение и др. Подобные пороки, несомненно, способствуют развитию хрони­чес­ко­го холецистита.

Инструментальные методы занимают ведущее место в диагностике хронического холецистита:

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) обнаруживает деформацию жёлчного пузыря, уплотнение его стенок, в далеко зашедших случаях их обызвествление. Как правило, выявляются камни, часто многочисленные и занимающие почти весь объем пузыря. Информативность УЗИ при хроническом холецистите 95-97%.
• Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) также имеют высокую информативность (до 97%). Эти технологии наиболее полезны для оценки изменений в окружающих жёлчный пузырь тканях и органах: воспаление околопузырной клетчатки, наличие спаек, воспалительные изменения в печени и поджелудочной железе.
• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) позволяет посмотреть на процесс изнутри. Фибродуоденоскопом подходят к месту выхода общего жёлчного и панкреатического протоков в двенадцатиперстную кишку (т. н. "фатеров сосок") и вводят в него катетер. Метод позволяет ввести в жёлчные протоки контрастное вещество для последующей рентгенографии, измерить давление в протоках, выявить рубцовое сужение дуоденального соска застрявший в нём камень. При необходимости диагностическая процедура превращается в лечебную: производится рассечение сужения, удаление камня.
• Гепатобилиарная сцинтиграфия — введенные внутривенно вещества, меченые радиоактивным изотопом ( радиоактивный йод или технеций), быстро выводятся печенью в жёлчь. Динамика их движения в жёлчных путях и пузыре регистрируется радиометрической аппаратурой. Полученные данные позволяют оценить функциональные возможности жёлчного пузыря. Характерные нарушения при хроническом холецистите — медленное наполнение пузыря жёлчью, частичная или полная утрата его способности концентрировать жёлчь и выбрасывать её в кишечник.
• Контрастная холецистография — рентгеноконтрастные вещества при выделении из организма через жёлчные пути делают их хорошо видимыми на рентгенограммах. Этот некогда ведущий метод диагностики сейчас утрачивает свое былое значение, поскольку он значительно уступает по информативности УЗИ и др. (менее 50%). К тому же введение контрастных веществ не всегда безопасно.

Лабораторные методы позволяют выявить заболевания, нередко сопутствующие хроническому холециститу:

• Высокий лейкоцитоз является признаком серьёзного обострения воспалительного процесса.
• Повышение прямого билирубина, аминотрансфеназ (АЛТ, АСТ), положительная тимоловая проба свидетельствуют о хроническом гепатите.
• Повышенная щёлочная фосфатаза, как уже говорилось, бывает при непроходимости жёлчных путей вследствие их закупорки камнем, гноем или слизью.
• Высокая амилаза крови говорит о хроническом панкреатите.