Камни в жёлчном пузыре и жёлчекаменная болезнь

Следует с самого начала оговорить, что камни в жёлчном пузыре и жёлчекаменная болень — не одно и то же. Жёлчные камни могут находиться не только в жёлчном пузыре, но и в жёлчевыводящих протоках. Во внепечёночные жёлчные протоки камни обычно мигрируют из жёлчного пузыря с током жёлчи. А вот камни во внутрипечёночных жёлчных путях образуются на месте. Жёлчный пузырь не имеет к ним никакого отношения, поскольку расположен "ниже по течению".

Общие сведения о жёлчекаменной болезни

Камни в жёлчном пузыре, как и жёлчнокаменная болезнь в целом — одна из самых распространённых болезней цивилизации. То, что это именно болезнь цивилизации, тесно связанная с хроническим перееданием, подтверждается неоспоримыми фактами. Известно, что жёлчекаменная болезнь наиболее распространена в развитых странах — в Европе и США, где ею страдают 17-20% взрослого населения.

Ещё одно интересное наблюдение: на Африканском континенте жёлчные камни — довольно редкое явление (всего 3-4%), а вот негры в Соединённых Штатах болеют жёлчекаменной болезнью даже чаще белого населения. Влияние фактора питания здесь очевидно. Меньше всего частота жёлчнокаменной болезни в Китае и странах Юго-Восточной Азии (2-3%), что также, по-видимому, связано с традициями питания.

К сожалению, Российская Федерация, имея распространённость этого заболевания до 12-15%, также находятся в группе лидеров. Ежегодно в Российской Федерации производят 600 тысяч операций удаления жёлчного пузыря, в США — 1,2 млн.

С возрастом заболеваемость жёлчекаменной болезнью повышается. Камни в жёлчном пузыре имеют 30-40% людей в возрасте старше 70 лет.

Женщины болеют в 2-3 раза чаще мужчин, что связано со способностью эстогенных гормонов повышать концентрацию холестерина в жёлчи.

Нехорошее свойство повышать холестерин в жёлчи присуще и гормональным контацептивам. Производители, конечно же, уверяют в обратном: дескать, их продукция настолько совершенна, что лишена каких-либо побочных эффектов. Но влияние на состав жёлчи заложено в самой природе гормональных контацептивов, и полностью устранить его невозможно в принципе.

Риск заполучить жёлчные камни значительно выше у тучных людей. Статистические исследования показали, что каждые лишние 10 кг повыщают этот риск вдвое.

А вот найти вегетарианца, страдающего жёлчекаменной болезнью — задача непростая.

Состав жёлчных камней и причины их появления

В жёлчи нормального состава жёлчные кислоты и фосфолипиды "упаковывают" холестерин в надмолекулярные структуры - мицеллы, препятствуя его кристаллизации.

При избытке холестерина или при недостатке жёлчных кислот и фосфо­липидов для построения оболочки мицелл происходит его кристаллизация.

В зависимости от состава жёлчные камни бывают холестериновые, билирубиновые (пигментные), известковые, а также смешанные с различным соотношением компонентов. Камни могут иметь размер от 0,5-1 мм до 4-5 см, могут быть единичными или же численностью в несколько тысяч. Камни считают холестериновыми, если они содержат не менее 80% холестерина. Холестериновые камни встечаются чаще других — 60-70%, пигментные самые редкие — 5-8%.

К появлению каждой из разновидностей жёлчных камней приводят свои собственные причины:

• Холестериновые камни. Склонность холестерина к кристаллизации резко возрастает не только при его высоком содержании в жёлчи, но и при снижении концентрации в ней жёлчных кислот и фосфолипидов (лецитина). Опасность появления холестериновых камней (т. н. литогенность жёлчи) отражает холато-холестериновый коэфициент — соотношение концентрации жёлчных кислот и холестерина. Чем меньше холато-холестериновый коэфициент, тем выше вероятность отложения холестериновых камней. Жёлчь считается литогенной, если холато-холестериновый коэфициент меньше 10.

  холато-холестериновый коэфициент

  =

  жёлчные кислоты            холестерин

  Низким холатохолестериновым коэфициентом сопровождаются:
  • хроническое переедание, а особенно чрезмерное употебление жиров животного происхождения и углеводов
  • наоборот, резкое похудание
  • хронические заболевания печени
  • сахарный диабет
  • хронические заболевания щитовидной железы (гипотиреоз, тиреоидит и др.)
  • другие эндокринные нарушения (в частности, синдром Иценко-Кушинга)
  • гормональные контрацептивы
  Разработаны и другие показатели, характеризующие литогенность желчи: индекс литогенности, треугольная система коордикат Адмиранда-Смалла.
• Билирубиновые (пигментные) камни. Образование таких камней вызвано высоким содержанием в крови, а следовательно, и в жёлчи билирубина и других жёлчных пигментов — конечных продуктов распада гемоглобина. Повышенным распадом гемоглобина и избытком билирубина в организме сопровождаются гемолитические анемии как следствие ряда наследственных, инфекционных, аутоиммунных заболеваний, хронической интоксикациии, приёма некоторых лекарственных препаратов.
• Известковые (кальцинатные) камни. Ведущая причина отложения известковых камней — воспалительные явления в стенках жёлчного пузыря. Отложение солей кальция происходит преимущественно вокруг бактерий и слущенных клеток эпителия, а также небольших кристаллов холестерина.
• Камни смешанного состава. Со временем, по мере нарастания в жёлчном пузыре воспалительных явлений, и холестериновые, и пигментные камни подвергаются наслоению кальцинатов, что превращает их в камни смешанного состава и придаёт им слоистую структуру. Именно старые камни смешанного состава обычно вынуждают делать операцию.

смотрите также: Методы определения литогенности жёлчи

В нашем организме, как в целостной саморегулирующейся системе, ничто не может произойти, не оказав попутно того или иного влияния на все без исключения другие процессы, а также не подвергнувшись при этом ответному влиянию с их стороны. Только таким общим рассуждением и можно обьяснить огромное разнообразие состава, структуры, количества, размеров и формы жёлчных камней.

Juxtra-таблетка спрашивает:

И как же определить состав камней?

Ответ:

Достоверных методов не существует. Можно делать лишь косвенные предположения на основании исследований:

• Видимость жёлчных камней на рентгенограммах зависит от содержания в них кальция. Поэтому на рентгенограммах холестериновые камни невидимы, билирубиновые камни вследствие высокого содержания в них билирубината кальция имеют среднюю видимость, известковые камни хорошо видны.
• Компьютерная томография позволяет точнее определить степень видимости камней и выразить её в радиоденситометрических единицах шкалы Хаунсфилда. Холестериновые камни имеют радиометрическую плотность менее 100 Ед.
• Биохимический анализ жёлчи, полученной при дуоденальном зондировании: данные о содержании в ней холестерина, жёлчных кислот, фосфолипидов, билирубина, кальцинатов и других веществ, величина холато-холестеринового коэфициента позволяют судить и о составе камней.
• Холестериновые камни обычно более крупные, а билирубиновые — мелкие и очень многочисленные.

Симптомы жёлчекаменной болезни

Начало печёночной колики: когда процесс пищеварения требует очередной порции жёлчи, жёлчный пузырь, сокращаясь, выдавливает её в протоки. При этом один из камней подхватывается течением густой желчи к выходу из пузыря и закупоривает его.

Колика прекращается: после расслабления жёлчного пузыря камень притоком свежей жёлчи выталкивается обратно в пузырь.

В 60-70% случаев камни в жёлчном пузыре ничем себя не проявляют.

В 30-35% случаев бывают симптомы, не имеющие чёткой специфичности именно для этого заболевания:

• чувство тяжести в правом боку
• постоянные боли в области правого подреберья ноющего или тянущего характера, реже — схваткообразные
• боли могут распространяться на область правого плеча, правой лопатки и правой руки (т. н. "иррадиирующие", или отражённые боли)
• ощущение горечи, металлического вкуса во рту
• приступы тошноты
• вздутие живота
• склонность к запорам или, наоборот, к поносам

В 3-5% случаев происходит миграция камня в пузырный или в общий жёлчный проток, что имеет достаточно характерные симптомы:

• печёночная колика (она же "жёлчная колика") проявляется сильнейшими схваткообразными болями в верхней части живота, нередко рвотой с жёлчью, не приносящей облегчения. Печёночная колика развивается внезапно, без каких-либо предвестников, нередко в время сна. Как правило, ей предшествует употребление жирной, жареной или острой еды, или просто сытный обед или ужин. Длительность жёлчной колики бывает от 3-5 минут до 5-6 часов. При длительности колики более 6 часов следует думать об остром холецистите.
• желтуха появляется, если камень, застявший в общем жёлчном протоке, частично или полностью перекрывает отток жёлчи в кишечник;
• кратковременное повышение температуры нередко сопровождает приступ печёночной колики. Длительная высокая температура является признаком начинающегося острого холецистита (или обострения хронического) как осложнения жёлчекаменной болезни.

Жёлчекаменная болезнь имеет имеет настолько тесную взаимосвязь с хроническим холециститом, что разграничить симптомы этих заболеваний бывает невозможно.

Перекрытие камнем общего жёлчного протока сопровождается изменениями лабораторных показателей:

• общий анализ крови: лейкоцитоз (повышение количества лейкоцитов);
• биохимический анализ крови: повышение активности щёлочной фосфатазы в 3-10 и более раз, повышенный прямой билирубин, в запущенных случаях — повышение трансаминаз и положительная тимоловая проба.

Как обнаружить камни в жёлчном пузыре?

Выявить камни в жёлчном пузыре возможно только при помощи инструментальных методов исследования. При рациональном использовании различные методы исследования: УЗИ, магнитно-резонансная томография, компьютерная томография не взаимозаменяют, а перекрывают недостатки и взаимодополняют друг друга. Таким образом можно составить общую целостную картину, заполнив белые пятна, оставшиеся после УЗИ.

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) — несомненно, лучший метод для выявления камней в жёлчном пузыре, удачно сочетающий в себе безопасность и высокую информативность. УЗИ позволяет выявить камни в жёлчном пузыре в 95-98% случаев, причем даже минимальных размеров — 1-2 мм. Никаких других исследований для этой цели не требуется. К сожалению, УЗИ плохо визуализирует камни в прикрытом кишечником конечном отделе общего жёлчного протока, где они чаще всего и застревают. Ещё один недостаток: УЗИ может не обнаружить молодые холестериновые камни, имеющие низкую плотность и прозрачные для ультразвуковых волн. Впрочем, и другие методы в этом случае малополезны.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) — позволяет в неясных случаях дополнить данные УЗИ. Метод безопасный и высокоинформативный, однака высокая стоимость обследования МРТ делает его нецелесообразным для выявления камней в самом жёлчном пузыре. С этой задачей превосходно справляется и УЗИ (за исключением, пожалуй, лишь крайне тучных пациентов). Лучшая область применения МРТ — исследование жёлчных протоков при подозрении на нарушение их проходимости. МРТ предоставляет полную информацию о состоянии жёлчных протоков во всех их отделах: наличие камней в них, рубцовые сужения, воспалительные изменения стенок, другие возможные причины их непроходимости, например, опухоли. Для решения подобных задач пригодны установки МРТ с силой магнитного поля от 1,5 Тесла.
• Компьютерная томография (КТ) — существенно уступает УЗИ и МРТ по своих возможностям выявлять жёлчные камни. КТ хорошо визуализирует лишь камни с высоким содержанием кальция. Вместе с тем, КТ незаменима в неясных случаях, при подозрении на осложнения жёлчекаменной болезни, при выраженном холецистите. Компьютерная томография лучше других методов позволяет исследовать состояние околопузырных тканей, тканей печени, поджелудочной железы, а также обнаружить повреждение стенок жёлчного пузыря и осложнения со стороны соседних органов. Информативность КТ значительно возрастает при контрастировании жёлчевыводящих путей йодосодержащими препаратами.
• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) — перспективный метод исследования жёлчных протоков, сочетающий в себе и диагностические, и лечебные возможности. Сущность ЭРХПГ: в общий жёлчный проток вводят катетер изнутри со стороны двенадцатиперстной кишки через фибродуоденоскоп. ЭРХПГ даёт возможность контрастировать жёлчные протоки для последующей рентгенографии, измерить давление в них. ЭРХПГ позволяет также извлечь камень, обнаруженный в конечном отделе общего жёлчного протока, при необходимости — расширить рубцовое сужение протока. А камень, застрявший в пузырном протоке, нередко удается протолкнуть обратно в пузырь.

Медикаментозное лечение жёлчекаменной болезни

Медикаментозное расстворение камней в жёлчном пузыре — новое перспективное направление. Холестериновые жёлчные камни удаётся расстворить при помощи препаратов урсодезоксихолевой (урсофальк, урсосан, урсохол, урсолизин) и хенодезоксихолевой кислот (хенофальк, хенохол, хеносан, хенодиол).

смотрите также: Расстворение камней в жёлчном пузыре

Другие медикаментозные методы лечения жёлчекаменной болезни самостоятельного значения не имеют и направлены на устранение отдельных симптомов.

Попытки вывести камни из жёлчного пузыря при помощи многочисленных народных и псевдонародных средств, описаниями которых изобилует Интернет, нередко заканчиваются застреванием камня в общем жёлчном протоке и срочной хирургической операцией.

смотрите также: Можно ли выгнать камни из жёлчного пузыря без операции?

Жёлчегонные средства, включая жёлчегонные травы, следует применять с большой осторожностью и не теряя контрол над дозировкой. Жёлчегонные травы (бессмертника песчаного цветки, кориандра плоды, кукурузные рыльца, чистотел большой, расторопша пятнистая, артишок, барбарис обыкновенный, подофил щитовидный и др.), обладая лёгким жёлчегонным действием за счёт усиления выделения жёлчи, а также противомикробным и спазмолитическим действием, полезны при часто сопутствующих жёлчекаменной болезни воспалительных явлениях жёлчной системы.

Не рекомендуется применять сильнодействующие жёлчегонные средства, стимулирующие сокращение жёлчного пузыря (магнезию, многоатомные спирты — сорбит, ксилит, острые продукты и др.), поскольку они могут спровоцировать приступ жёлчной колики.

Средства, снижающие синтез и выделение холестерина печенью, способны приостановить рост холестериновых камней в жёлчном пузыре и даже способствовать их расстворению. К таким средствам относятся лекарственные растения — артишок (экстракт артишока), расторопша пятнистая и препараты на её основе — гепабене, карсил, легалон, силибор.

А вот антиатеросклеротические препараты (клофибрат, гемфиброзил), избирательно снижающие холестерин в крови, одновременно повышают его содержание в жёлчи, а потому их приём нежелателен при жёлчекаменной болезни.

Лечение приступа жёлчной (печёночной) колики

Как сказано выше, жёлчная колика провоцируется вклинением в устье жёлчного пузыря, а нередко и в один из нижележащих жёлчных протоков (пузырный и общий жёлчный). Сопровождающая жёлчную колику сильная боль обусловлена интенсивным спазмом мышечного слоя непосредственно в месте нахождения камня, так и жёлчного пузыря в целом. При этом формируется замкнутый порочный круг: спазм вызывает сильную боль, а боль в свою очередь посредством нервно-рефлекторного влияния на окружающие ткани усиливает спазм.

Лечение, основанное на понимании природы жёлчной колики, должно одновременно преследовать следующие цели:

• снятие мышечного спазма
• устранение боли

• Спазмолитические средства:
  • Атропин, расслабляет гладкие мышцы стенок жёлчного пузыря и жёлчных путей, снимая боли при их спазме.
  • Папаверин также как и атропин, оказывает непосредственное расслабляющее действие на гладкую мускулатуру стенок жёлчного пузыря и жёлчевыводящих путей. В отличие от атропина, папаверин лишен угнетающего влияния на секрецию пищеварительных соков.
  • Платифиллин, дротаверин (но-шпа, но-шпа-форте, долче, никошпан), дицикловерин, питофенон по химическому строению и механизму действия подобны папаверину, но значительно превосходят последний по силе и продолжительности действия.
• Болеутоляющие средства (аналгетики):
  • метемизол: анальгин, темпалгин и др.
  • кетопрофен: дексалгин, кетонал и др.
  • кеторолак: кеталгин, кетанов, кеторол и др.
• Комбинированные препараты (спазмолитик + аналгетик) особенно эффективны при жёлчной колике:
  • дицикловерин + аналгетики: комбиспазм, сиган, триган;
  • питофенон + аналгетики: спазган, баралгин, максиган, реналган, спазмалгон;
  • атропин + аналгетики: беллалгин, белластезин;
• Тепловые процедуры в виде тёплой грелки или тёплого компресса на область жёлчного пузыря (правое подреберье) хорошо снимают мышечный спазм. Тем не менее применять тепло следует с осторожностью, памятуя о том, что оно противопоказано при остром холецистите и других воспалительных заболеваниях в брюшной полости. Если тепловая процедура не приносит облегчения в течение 10-15 минут, его следует отменить.

Интенсивность боли при жёлчной колике нередко настолько высока, что лекарственные препараты необходимо вводить внутримышечно и даже внутривенно, причём в дозах выше средних терапевтических.

Хирургическое удаление камней в жёлчном пузыре

смотрите также: Холецистэктомия, или удаление жёлчного пузыря

Поводом для хирургической операции являются не камни сами по себе, а неприятности, которые они доставляют или потенциально способны доставить:

• приступ жёлчной колики, даже единожды состоявшийся, поскольку он практически всегда повторяется
• воспалительные явления в жёлчевыводящей системе: хронический холецистит, холангит
• камень, застрявший в жёлчных протоках

Торопиться с операцией не следует, если камни, случайно обнаруженные на УЗИ, даже значительного размера, ничем не напоминают о себе. Нужно отметить, что мелкие камни опаснее крупных, поскольку они склонны мигрировать в жёлчные протоки.

Холестериновые камни размером до 2см поддаются медикаментозному расстворению.

В мировой практике господствует практика удаления жёлчных камней только вместе с жёлчным пузырём (холецистэктомия), независимо от их размеров и количества.

В наше время применяются две методики операции, иногда конкурирующие, иногда дополняющие друг друга:

• современная лапароскопическая методика
• классическая открытая холецистэктомия через широкий разрез

В последнее время набирает популярность щадящая лапароскопическая методика удаления жёлчных камней с сохранением жёлчного пузыря. В данном случае новое — это хорошо забытое старое. В своё время (в середине прошлого столетия) классическая хирургия опробовала этот подход и отвергла ввиду частых рецидивов. Современные возможности лапароскопической техники позволили вернуться к органосохраняющей методике с гораздо лучшими результатами.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) также является щадящей методикой, позволяющей удалить камень, застрявший в конечном отделе общего жёлчного протока. Ранее единственным выходом в подобной ситуации была классическая открытая операция.