Автор сайту:

Олександр Арцишевський

juxtra@mail.ru

Каталог статей ▼

Камені в жовчному міхурі та жовчокам'яна хвороба

Редаговано: 14.04.2015
Варіанти розташування жовчних камней

Слід з самого початку обумовити, що камені в жовчному міхурі та жовчокам'яна хвороба — не одне і те ж. Жовчні камені можуть перебувати не лише в жовчному міхурі, а й в жовчовивідних протоках. В позапечінкові жовчні протоки камені зазвичай мігрують з жовчного міхура зі струменем жовчі. А ось камені у внутрішньопечінкових жовчних шляхах утворюються на місці. Жовчний міхур не має до них ніякого відношення, оскільки розташований "нижче за течією".

Загальні відомості про жовчнокам'яну хворобу

Камені в жовчному міхурі, як і жовчнокам'яна хвороба в цілому — одна з найпоширеніших хвороб цивілізації. Те, що це саме хвороба цивілізації, тісно пов'язана з хронічним переїданням, підтверджується незаперечними фактами. Відомо, що жовчокам'яна хвороба найбільш поширена в розвинених країнах — в Європі і США, де нею страждають 17-20% дорослого населення.

Ще одне цікаве спостереження: на Африканському континенті жовчні камені — досить рідкісне явище (всього 3-4%), а от негри в Сполучених Штатах хворіють жовчнокам'яною хворобою навіть частіше білого населення. Вплив фактору харчування тут очевидно. Найменша частота жовчнокам'яної хвороби в Китаї і країнах Південно-Східної Азії (2-3%), що також, мабуть, пов'язано з традиціями харчування.

На жаль, Україна, маючи поширеність цього захворювання до 12-15%, також знаходяться в групі лідерів. Щорічно в Україні проводять до 150 тисяч операцій видалення жовчного міхура, в США — 1,2 млн.

З віком захворюваність жовчнокам'яною хворобою підвищується. Камені в жовчному міхурі мають 30-40% людей у віці старше 70 років.

Жінки хворіють в 2-3 рази частіше за чоловіків, що пов'язано зі здатністю естогенних гормонів підвищувати концентрацію холестерину в жовчі.

Недобра властивість підвищувати холестерин в жовчі притаманна і гормональним контацептівам. Виробники, звичайно ж, запевняють у протилежному: мовляв, їх продукція настільки досконала, що позбавлена ​​будь-яких побічних ефектів. Але вплив на склад жовчі закладено в самій природі гормональних контацептівов, і повністю усунути його неможливо в принципі.

Ризик мати жовчні камені значно вищий у огрядних людей. Статистичні дослідження показали, що кожні зайві 10 кг підвищують цей ризик удвічі.

А от знайти вегетаріанця, що страждає жовчнокам'яною хворобою — завдання непросте.

Склад жовчних каменів і причини їх появи

В жовчі нормального складу жовчні кислоти і фосфоліпіди упаковують холестерин в надмолекулярні структури — міцелли, перешкоджаючи його крісталлізаціі У жовчі нормального складу жовчні кислоти і фосфоліпіди "упаковують" холестерин в надмолекулярні структури — міцели, перешкоджаючи його кристалізації.

При надлишку холестерину або при нестачі жовчних кислот і фосфоліпідів для побудови оболонки міцел відбувається його крісталлізація При надлишку холестерину або при нестачі жовчних кислот і фосфо — ліпідів для побудови оболонки міцел відбувається його кристалізація.

Залежно від складу жовчні камені бувають холестеринові, білірубінові (пігментні), вапняні, а також змішані з різним співвідношенням компонентів. Камені можуть мати розмір від 0,5-1 мм до 4-5 см, можуть бути одиничними або ж чисельністю в кілька тисяч. Камені вважають холестериновими, якщо вони містять не менше 80% холестерину. Холестеринові камені зустрічаються частіше за інших — 60-70%, пігментні самі рідкісні — 5-8%.

До появи кожної з різновидів жовчних каменів призводять свої власні причини:

  • холестеринові камені. Схильність холестерину до кристалізації різко зростає не лише при його високому вмісті в жовчі, але і при зниженні концентрації в ній жовчних кислот і фосфоліпідів (лецитину). Небезпека появи холестеринових каменів (т. зв. літогенність жовчі) відображає холато-холестериновий коефіцієнт — співвідношення концентрації жовчних кислот і холестерину. Чим менший холато-холестериновий коефіцієнт, тим вища ймовірність відкладення холестеринових каменів. Жовч вважається літогенною, якщо холато-холестериновий коефіцієнт менше 10.
    холато-холестериновий коефіцієнт  = 
    жовчні кислоти
              
    холестерин
    Низьким холатохолестериновим коефіцієнтом супроводжуються:
    • хронічне переїдання, а особливо надмірне вживання жирів тваринного походження і вуглеводів
    • навпаки, різке схуднення
    • хронічні захворювання печінки
    • цукровий діабет
    • хронічні захворювання щитовидної залози (гіпотиреоз, тиреоїдит та ін.)
    • інші ендокринні порушення (зокрема, синдром Іценко-Кушинга)
    • гормональні контрацептиви
    Розроблені й інші показники, що характеризують літогенність жовчі: індекс літогенності, трикутна система координат Адміранда-Смалла.
  • білірубінові (пігментні) камені. Поява таких каменів викликана високим вмістом у крові, а отже, і в жовчі білірубіну та інших жовчних пігментів — кінцевих продуктів розпаду гемоглобіну. Підвищеним розпадом гемоглобіну і надлишком білірубіну в організмі супроводжуються гемолітичні анемії як наслідок ряду спадкових, інфекційних, аутоімунних захворювань, хронічної інтоксикації, прийому деяких лікарських препаратів.
  • Вапняні (кальцинатні) камені. Провідна причина відкладення вапняних каменів — запальні явища в стінках жовчного міхура. Відкладення солей кальцію відбувається переважно навколо бактерій і злущених клітин епітелію, а також невеликих кристалів холестерину.
  • Камені змішаного складу. З часом, у міру наростання в жовчному міхурі запальних явищ, і холестеринові, і пігментні камені піддаються нашаруванню кальцинатів, що перетворює їх на камені змішаного складу і додає їм шарувату структуру. Саме старі камені змішаного складу зазвичай змушують робити операцію.

У нашому організмі, як в цілісній саморегулюючій системі, ніщо не може статися, не надавши попутно того чи іншого впливу на всі без винятку інші процеси, а також не піддавшись при цьому зворотньому впливу з їхнього боку. Тільки таким загальним міркуванням і можна пояснити величезну різноманітність складу, структури, кількості, розмірів і форми жовчних каменів.

juxtra-informer

juxtra-пігулказапитує:

І як же визначити склад каменів?

Відповідь:

Достовірних методів не існує. Можна робити лише непрямі припущення на підставі досліджень:

  • Видимість жовчних каменів на рентгенограмах залежить від вмісту в них кальцію. Тому на рентгенограмах холестеринові камені невидимі, білірубінові камені внаслідок високого вмісту в них білірубіната кальцію мають середню видимість, вапняні камені добре видно.
  • Комп'ютерна томографія дозволяє точніше визначити ступінь видимості каменів і висловити її в радіоденситометричних одиницях шкали Хаунсфілда. Холестеринові камені мають радіометричну щільність менш 100 Од.
  • Біохімічний аналіз жовчі, отриманої при дуоденальному зондуванні: дані про вміст в ній холестерину, жовчних кислот, фосфоліпідів, білірубіну, кальцинатів та інших речовин, величина холато-холестеринового коефіцієнта дозволяють судити і про склад каменів.
  • холестеринові камені зазвичай більші, а білірубінові — дрібні і дуже численні.

Симптоми жовчнокам'яної хвороби

Початок печінкової коліки: коли процес травлення вимагає чергової порції жовчі, жовчний міхур, скорочуючись, видавлює її в протоки. При цьому один з каменів підхоплюється плином густої жовчі до виходу з міхура і закупорює його.

Коліка припиняється: після розслаблення жовчного міхура камінь припливом свіжої жовчі виштовхується назад в міхур.

У 60-70% випадків камені в жовчному міхурі нічим себе не проявляють.

У 30-35% випадків бувають симптоми, що не мають чіткої специфічності саме для цього захворювання:

  • відчуття тяжкості в правому боці
  • постійні болі в області правого підребер'я ниючого або тягнучого характеру, рідше — переймоподібні
  • болі можуть поширюватися на область правого плеча, правої лопатки і правої руки (т. зв. "ірадиируючі", або відбиті болі)
  • відчуття гіркоти, металевого смаку в роті
  • напади нудоти
  • здуття живота
  • схильність до закрепів або, навпаки, до проносів

У 3-5% випадків відбувається міграція каменя в пузирну або в загальну жовчну протоку, що має достатньо характерні симптоми:

  • печінкова колька (вона ж "жовчна колька") проявляється дуже сильними болями у верхній частині живота, нерідко блювотою з жовчю, що не приносить полегшення. Печінкова колька розвивається раптово, без будь-яких провісників, нерідко в час сну. Як правило, їй передує вживання жирної, смаженої або гострої їжі, або просто ситний обід або вечеря. Тривалість жовчної коліки буває від 3-5 хвилин до 5-6 годин. При тривалості коліки більше 6 годин слід думати про гострий холецистит.
  • жовтяниця з'являється, якщо камінь, застяглий в загальній жовчній протоці, частково або повністю перекриває відтік жовчі в кишечник;
  • короткочасне підвищення температури нерідко супроводжує напад печінкової коліки. Тривала висока температура є ознакою гострого холециститу (або загострення хронічного) як ускладнення жовчнокам'яної хвороби.

Жовчнокамянна хвороба має має настільки тісний взаємозв'язок з хронічним холециститом, що розмежувати симптоми цих захворювань буває неможливо.

Перекриття каменем загальної жовчної протоки супроводжується змінами лабораторних показників:

Як виявити камені в жовчному міхурі?

Виявити камені в жовчному міхурі можливо тільки за допомогою інструментальних методів дослідження. При раціональному використанні різні методи дослідження: УЗД, магнітно-резонансна томографія, комп'ютерна томографія не взаємозаміняють, а перекривають недоліки і взаємодоповнюють один одного. Таким чином можна скласти загальну цілісну картину, заповнивши білі плями, що залишилися після УЗД.

  • камінь у жовчному міхурі на УЗД Ультразвукове дослідження (УЗД) — безсумнівно, кращий метод для виявлення каменів у жовчному міхурі, що вдало поєднує в собі безпеку та високу інформативність. УЗД дозволяє виявити камені в жовчному міхурі в 95-98% випадків, причому навіть мінімальних розмірів — 1-2 мм. Ніяких інших досліджень для цієї мети не потрібно. На жаль, УЗД погано візуалізує камені в прикритому кишечником кінцевому відділі загальної жовчної протоки, де вони найчастіше і застрягають. Ще один недолік: УЗД може не виявити молоді холестеринові камені, що мають низьку щільність і прозорі для ультразвукових хвиль. Втім, і інші методи в цьому випадку малокорисні.
  • Магнітно-резонансна томографія (МРТ) — дозволяє в неясних випадках доповнити дані УЗД. Метод безпечний і високоінформативний, однак висока вартість обстеження МРТ робить його недоцільним для виявлення каменів в самому жовчному міхурі. З цим завданням чудово справляється і УЗД (за винятком, мабуть, лише вкрай огрядних пацієнтів). Краща область застосування МРТ — дослідження жовчних проток при підозрі на порушення їх прохідності. МРТ надає повну інформацію про стан жовчних проток у всіх їхніх відділах: наявність каменів у них, рубцеві звуження, запальні зміни стінок, інші можливі причини їх непрохідності, наприклад, пухлини. Для вирішення подібних завдань придатні установки МРТ з силою магнітного поля від 1,5 Тесла.
  • Комп'ютерна томографія (КТ) — істотно поступається УЗД і МРТ по своїх можливостях виявляти жовчні камені. КТ добре візуалізує лише камені з високим вмістом кальцію. Разом з тим, КТ незамінна в неясних випадках, при підозрі на ускладнення жовчнокам'яної хвороби, при вираженому холециститі. Комп'ютерна томографія краще за інших методів дозволяє дослідити стан навколопузирних тканин, тканин печінки, підшлункової залози, а також виявити пошкодження стінок жовчного міхура і ускладнення з боку сусідніх органів. Інформативність КТ значно зростає при контрастуванні жовчовивідних шляхів йодовмісними препаратами.
  • ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (ЕРХПГ) — перспективний метод дослідження жовчних проток, що поєднує в собі і діагностичні, і лікувальні можливості. Сутність ЕРХПГ: в загальний жовчний протік вводять катетер зсередини з боку дванадцятипалої кишки через Фібродуоденоскоп. ЕРХПГ дає можливість контрастувати жовчні протоки для подальшої рентгенографії, виміряти тиск в них. ЕРХПГ дозволяє також витягти камінь, виявлений в кінцевому відділі загальної жовчної протоки, при необхідності — розширити рубцеве звуження протоки. А камінь, що застряг в протоці міхура, нерідко вдається проштовхнути назад в міхур.

Медикаментозне лікування жовчнокам'яної хвороби

Медикаментозне розчинення каменів в жовчному міхурі — новий перспективний напрямок. Холестеринові жовчні камені вдається розчинити за допомогою препаратів урсодезоксихолевої (урсофальк, урсосан, урсохол, урсолізін) і хенодезоксихолевої кислот (хенофальк, хенохол, хеносан, Хенодіол).

Інші медикаментозні методи лікування жовчнокам'яної хвороби самостійного значення не мають і спрямовані на усунення окремих симптомів.

Спроби вивести камені з жовчного міхура за допомогою численних народних та псевдонародних засобів, описами яких рясніє Інтернет, нерідко закінчуються застряганням каменю в загальному жовчному протоці і терміновою хірургічною операцією.

Жовчогінні засоби, включаючи жовчогінні трави, слід застосовувати з великою обережністю і не втрачаючи контролю над дозуванням. Жовчогінні трави (безсмертника піщаного квітки, коріандру плоди, кукурудзяні рильця, чистотіл великий, розторопша плямиста, артишок, барбарис звичайний, подофіл щитовидний та ін.), володіючи легкою жовчогінною дією за рахунок посилення виділення жовчі, а також протимікробною і спазмолітичною дією, корисні при часто супроводжуючих жовчнокам'яну хворобу запальних явищах жовчної системи.

Не рекомендується застосовувати сильнодіючі жовчогінні засоби, що стимулюють скорочення жовчного міхура (магнезію, багатоатомні спирти — сорбіт, ксиліт, гострі продукти та ін.), оскільки вони можуть спровокувати напад жовчної коліки.

Засоби, що знижують синтез і виділення холестерину печінкою, здатні призупинити зростання холестеринових каменів у жовчному міхурі і навіть сприяти їх розчиненню. До таких засобів відносяться лікарські рослини — артишок (екстракт артишоку), розторопша плямиста та препарати на її основі — гепабене, карсил, легалон, силібор.

А ось антиатеросклеротичні препарати (клофібрат, гемфіброзил), вибірково знижують холестерин в крові, одночасно підвищують його вміст у жовчі, а тому їх прийом небажаний при жовчнокам'яній хворобі.

Лікування нападу жовчної (печінкової) коліки

результат жовчної кольки: камінь повертається на дно жовчного міхура (т. зв. німа зона) результат жовчної кольки: камінь застряє в жовчній протоці, залишаючи частину просвіту вільною результат жовчної кольки: камінь виходить у кишечник

Як сказано вище, жовчна колька провокується вклиненням в гирло жовчного міхура, а нерідко і в одну з нижчих жовчних проток (міхурову і загальну жовчну). Сильний біль, що супроводжує жовчну кольку, обумовлений ​​інтенсивним спазмом м'язового шару безпосередньо в місці знаходження каменю, так і жовчного міхура в цілому. При цьому формується замкнуте порочне коло: спазм викликає сильний біль, а біль у свою чергу за допомогою нервово-рефлекторного впливу на навколишні тканини підсилює спазм.

Лікування, засноване на розумінні природи жовчної коліки, повинне одночасно переслідувати наступні цілі:

  • зняття м'язового спазму
  • усунення болю
У цих цілях використовують наступні засоби:
  • Спазмолітичні засоби:
    • Атропін, розслаблює гладкі м'язи стінок жовчного міхура та жовчних шляхів, знімаючи болі при їх спазмі.
    • Папаверин також як і атропін, надає безпосередню розслаблюючу дію на гладку мускулатуру стінок жовчного міхура і жовчовивідних шляхів. На відміну від атропіну, папаверин позбавлений пригнічуючого впливу на секрецію травних соків.
    • Платифілін, дротаверин (но-шпа, но-шпа-форте, долче, нікошпан), дицикловерин, пітофенонза хімічною будовою і механізмом дії подібні папаверину, але значно перевершують останній за силою і тривалістю дії.
  • Болезаспокійливі засоби (аналгетики):
    • метемізол: анальгін, темпалгин та ін.
    • кетопрофен: дексалгін, кетонал та ін.
    • кеторолак: кеталгін, кетанов, кеторол та ін.
  • Комбіновані препарати(спазмолітик + аналгетик) особливо ефективні при жовчній кольці:
    • дицикловерин + аналгетики: комбіспазм, сіган, триган;
    • пітофенон + аналгетики: спазган, баралгін, максиган, реналган, спазмалгон;
    • атропін + аналгетики: беллалгін, беластезин;
  • Теплові процедури у вигляді теплої грілки або теплого компресу на область жовчного міхура (праве підребер'я) добре знімають м'язовий спазм. Проте застосовувати тепло слід з обережністю, пам'ятаючи про те, що воно протипоказане при гострому холециститі та інших запальних захворюваннях в черевній порожнині. Якщо теплова процедура не приносить полегшення протягом 10-15 хвилин, її слід припинити.

Інтенсивність болю при жовчній кольці нерідко настільки висока, що лікарські препарати необхідно вводити внутрішньом'язово і навіть внутрішньовенно, причому в дозах вище середніх терапевтичних.

Хірургічне видалення каменів у жовчному міхурі

Приводом для хірургічної операції є не камені самі по собі, а неприємності, які вони доставляють або потенційно здатні доставити:

  • напад жовчної кольки, що відбувся навіть одного разу, оскільки він практично завжди повторюється
  • запальні явища в жовчовивідній системі: хронічний холецистит, холангіт
  • камінь, що застряг у жовчних протоках

Поспішати з операцією не слід, якщо камені, випадково виявлені на УЗД, навіть значного розміру, нічим не нагадують про себе. Потрібно відзначити, що дрібні камені небезпечніші великих, оскільки вони схильні мігрувати в жовчні протоки.

холестеринові камені розміром до 2см піддаються медикаментозному розчиненню.

У світовій практиці панує практика видалення жовчних каменів тільки разом з жовчним міхуром (холецистектомія), незалежно від їх розмірів і кількості.

У наш час застосовуються дві методики операції, які іноді конкурують, іноді доповнюють одна одну:

Останнім часом набирає популярність щадна лапароскопічна методика видалення жовчних каменів із збереженням жовчного міхура. У даному випадку нове — це добре забуте старе. Свого часу (у середині минулого сторіччя) класична хірургія випробувала цей підхід і відкинула через часті рецидиви. Сучасні можливості лапароскопічної техніки дозволили повернутися до органозберігаючої методики з набагато кращими результатами.

Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (ЕРХПГ) також є щадною методикою, що дозволяє видалити камінь, застряглий в кінцевому відділі загальної жовчної протоки. Раніше єдиним виходом у подібній ситуації була класична відкрита операція.

Рейтинг статті: 4.6 з 5
Голосів: 29
Переглядів: 78240