Автор сайту:

Олександр Арцишевський

juxtra@mail.ru

Каталог статей ▼

Холецистит, або запалення жовчного міхура

Редаговано: 14.04.2015

Що таке холецистит?

Классифікація холециститу

Холецистит являє собою запалення жовчного міхура.

Жовчний міхур знаходиться на нижній поверхні печінки і служить резервуаром для жовчі.

Холецистит — досить поширене захворювання. Хронічним холециститом страждає 20-25% населення. У США проводять щорічно 200 тисяч операцій видалення жовчного міхура.

Розрізняють гострий і хронічний холецистит. Обидва типи перебігу холециститу взаємопов'язані: гострий холецистит може перейти в хронічну форму, а хронічний при загостренні перейти в гострий.

Як гострий, так і хронічний холецистит мають два варіанти: калькульозний холецистит (за наявності каменів у жовчному міхурі) і безкам’яний. Калькульозний холецистит буває значно частіше — в 90% випадків. Рідкісний безкам'яний холецистит більш небезпечний, оскільки частіше призводить до ускладнень.

У цій статті мова піде переважно про гострий холецистит. Хроничному холециститу присвячена окрема стаття.

Причини холециститу

Міграція каменя з жовчного міхура і закупорка протоки міхура — безпосередня причина 90% випадків холециститу Міграція каменя з жовчного міхура і закупорка протоки міхура — безпосередня причина 90% випадків холециститу

Безпосередня причина 90% випадків холециститу — камені в жовчному міхурі. Міграція каменя з жовчного міхура в протоки міхура призводить до його непрохідності та до застою жовчі в жовчному міхурі. Порушення кровообігу і лімфовідтоку з жовчного міхура внаслідок його перерозтягнення можуть стати причиною некрозу (омертвіння) слизової оболонки міхура і навіть до повної перфорації (прободіння) його стінки.

Інфекція виявляється в більшості випадків гострого холециститу. Її роль у розвитку холециститу частіше є вторинною. Умови для розвитку інфекції створює застій жовчі в міхурі при перекритті протоки міхура. Серед мікроорганізмів переважають кишкова паличка, стрептококи, стафілококи, ентерококи, клебсієли, рідше бувають бактероїди, клостридії.

Існує ряд сприяючих чинників (факторів ризику) утворення жовчних каменів і розвитку холециститу. Провідні фактори ризику позначають як "3F":

  • Жінки хворіють холециститом в 5-6 разів частіше за чоловіків.
  • Надмірна вага: надлишок жирних кислот і холестерину в жовчі сприяють утворенню жовчних каменів.
  • Часті пологи: в'ялість м'язів живота призводить до зниження тиску в черевній порожнині і порушення моторики жовчного міхура.
3F: три провідні фактори ризику розвитку холециститу 3F: три провідні фактори ризику розвитку холециститу

Частота безкам’яного холециститу — лише 10%. Проте безкам'яний холецистит має більш важкий перебіг і схильний до розвитку ускладнень.

Фактори ризику розвитку бескам’яного холециститу:

  • важкий загальний стан
  • сепсис
  • цукровий діабет
  • важкі операції, травми, опіки
  • серцево-судинні захворювання, насамперед інфаркт міокарда
  • сальмонельозна інфекція
  • тривале голодування

Симптоми холециститу

Біль при холециститі відображається в область правої лопатки і плеча Біль при холециститі відбивається в область правої лопатки і плеча
  • Біль у животі — найбільш постійна ознака холециститу. Зазвичай біль носить різкий нападоподібний характер і локалізується в правому боці живота в подреберній області. Появі болю часто передує вживання жирної або смаженої їжі. У літніх людей біль може бути невираженою. При хронічному холециститі болі в животі зазвичай мають невизначену локалізацію і з'являються після прийому їжі.
  • Ирадіююча (відображена) біль відчувається в області правої лопатки і плеча.
  • Підвищена температура, лихоманка.
  • Блювота буває багаторазовою з домішкою жовчі і не приносить полегшення.
  • Нерідко з'являється жовтяниця.
  • Різка болючість при обмацуванні черевної стінки в правій подреберній області, біль при легкому постукуванні рукою по правій реберній дузі також є симптомами холециститу.

Ускладнення холециститу

Ускладнення холециститу
Ускладнення холециститу
  • Емпієма жовчного міхура — інфекція призводить до заповнення порожнини міхура гнійним вмістом.
  • Водянка жовчного міхура — запальний процес призводить до відключення міхура від жовчовивідної системи і до заповнення його порожнини великою кількістю запальної рідини.
  • Флегмона жовчного міхура — гнійне запалення його стінки.
  • Некроз і перфорація стінки жовчного міхура — найбільш серйозне ускладнення холециститу, що веде до утворення підпечінкового абсцесу (гнійника), поширенню інфекції на сусідні органи і навіть на всю черевну порожнину (перитоніт). Перераховані вище ускладнення є показаннями до негайної операції.
  • Перекриття загальної жовчної протоки каменем, гноєм або слизом має своїм наслідком важку т. зв. "механічну" жовтяницю.
  • Висхідний холангіт: поширення інфекції на внутрішньопечінкові жовчні протоки може викликати важке ураження печінки і навіть сепсис.
  • Панкреатит і панкреонекроз. Панкреатичний протік з'єднується на виході із загальною жовчною протокою, що полегшує перехід інфекції на підшлункову залозу.

Діагностика холециститу

Клінічні прояви холециститу не мають чітко окресленої специфічності. У зв'язку з цим для його діагностики надзвичайно важливі інструментальні дослідження:

Ознаки гострого холециститу при ультразвуковому дослідженні Ознаки гострого холециститу при ультразвуковому дослідженні:
1 — потовщення стінки жовчного міхура
2 — камені в жовчному міхурі
  • Ультразвукове дослідження (УЗД) є повсюдно доступним методом. Інформативність УЗД при холециститі досягає 90-95%. Потовщення стінок жовчного міхура більше 4 мм, наявність газу в жовчному міхурі при емфізематозному холециститі, наявність навколоміхурової рідини — достовірні ознаки холециститу. Виявлення жовчних каменів побічно підтверджує діагноз.
  • Комп'ютерна томографія (КТ) магнітно-резонансна томографія (МРТ) інформативні при холециститі в 95-97% випадків. КТ та МРТ дозволяють рано виявити ускладнення холециститу: некроз стінки жовчного міхура і його перфорацію, а також виявити залучення в запальний процес сусідніх органів. На жаль, ці технологія погано візуалізуює жовчні камені.
  • Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (ЕРХПГ) — інструментальна методика, поєднує можливості ендоскопії та контрастного рентгенобстеження дозволяє оцінити стан жовчних і панкреатичних проток. ЕРХПГ дає можливість не тільки виявляти камені в загальному жовчному протоці, але і витягувати їх через сфінктер Одді (вивідний отвір протоки в дванадцятипалу кишку).
  • Гепатобіліарна сцинтиграфія — внутрішньовенне введення радіоактивних індикаторів, що виділяються печінкою (зокрема, білірубін, мічений радіоактивним ізотопом технецію, Th99) при гострому та хронічному холециститі виявляє порушення здатності жовчного міхура до накопичення і викиду жовчі.

Лабораторні дослідження не мають вирішального значення для діагностики холециститу. Проте при комплексній оцінці вони надають певну допомогу:

  • Загальний аналіз крові звичайно виявляє лейкоцитоз зі зрушенням лейкоцитарної формули вліво.
  • Лужна фосфатаза при холециститі буває підвищеною в 25% випадків. Більш інформативне дослідження печінкового ізоферменту лужної фосфатази.
  • Підвищення амінотрансфераз (АЛТ, АСТ), позитивна тимолова проба свідчить про гепатит (що, втім, зовсім не виключає наявності холециститу).
  • Підвищений рівень прямого білірубіну характерний для гепатиту, а також для порушення відтоку жовчі через загальну жовчну протоку при її закупорці каменем.
  • Амілаза крові буває підвищеною при гострому панкреатиті.

Інші захворювання жовчного міхура і органів черевної порожнини, схожі на холецистит

Інші захворювання жовчного міхура і органів черевної порожнини можуть мати схожість з холециститом:

  • Жовчна колька має те ж походження, що і холецистит: відбувається перекриття жовчним каменем просвіту протоки міхура. Як і холецистит, дає сильні болі в правому підребер'ї, але не супроводжується підвищеною температурою та іншими ознаками запалення. Якщо жовчна колька триває більше 6 годин, то слід думати про холециститі.
  • проривна виразка шлунка має раптовий початок у вигляді сильних болів у верхній частині живота. На відміну від холециститу, для проривної виразки шлунка не характерна важка блювота. На оглядовій рентгенографії видно повітря в поддіафрагмальному просторі, що потрапило туди через отвір у стінці шлунка.
  • Загострення виразкової хвороби також супроводжується болями в животі. Нерідко є причиною шлунково-кишкових кровотеч. Про кровотечі говорить блювота т. зв. "кавовою гущею", блідість шкіри, частий пульс, у важких випадках — зниження артеріального тиску. Ендоскопія дозволяє не тільки виявити джерело кровотечі, а й зупинити його.
  • Гострий панкреатит проявляється оперізуючими болями, нестримною блювотою. Аналізи виявляють підвищення активності панкреатичних ферментів: амілази в крові і діастази в сечі. На УЗД виявляється збільшення підшлункової залози і розмитість її контурів.
  • Гостра кишкова непрохідність проявляється болями в животі, блювотою, здуттям живота. На оглядовій рентгенографії видно роздуті петлі кишечника з рівнем рідини (т. зв. "чаші Клойбера"). Підтверджує діагноз УЗД.
  • Ниркова колька дає сильні болі в попереку, що ірадіюють в промежину і статеві органи. Загальний аналіз сечі може виявити еритроцити, УЗД виявляє камені в сечових шляхах.
  • Гострий апендицит при атиповому високому розташуванні апендикса — дуже підступний варіант. Діагностувати його нелегко. Не дарма старі професори називали апендицит "хамелеоном черевної порожнини". Кращий метод діагностики в цій ситуації — комп'ютерна томографія.

Харчування при холециститі

У період розпалу гострого холециститу на 2-3 дні показано повне голодування. У стаціонарі харчування здійснюють за допомогою внутрішньовенного введення поживних розчинів.

В період стихання запальних явищ починають щадне харчування невеликими порціями: рисовий або овочевий суп, вівсяна каша, овочеві і фруктові пюре, запечені яблука, черствий хліб, сухе печиво, компоти з сухофруктів, розведений сік зі свіжих фруктів і т. п. Раціон розширюють поступово.

Лікування холециститу

Медикаментозне лікування

Неускладнений холецистит досить добре піддається медикаментозному лікуванню.

Як правило, застосовують комплекс препаратів різної спрямованості:

  • Препарати для внутрішньовенних інфузій необхідні для корекції водно-електролітного балансу при гострому холециститі.
  • Антибіотики в залежності від тяжкості перебігу холециститу можуть застосовуватися як внутрішньо або внутрішньом'язово, так і внутрішньовенно. Використовують антибіотики широкого спектру дії, який охоплює основні групи мікроорганізмів, що виявляються при холециститі. Це антибіотики насамперед пеніцилінового або цефалоспоринового ряду.
  • Антибактеріальні препарати фторхінолонового ряду (левофлоксацин та ін..), сульфаніламіди, нітрофурани, метронідазол та ін. найбільш ефективні відносно анаеробних збудників.
  • Протиблювотні засоби.
  • Знеболюючі та спазмолітичні засоби.

На жаль, успішна ліквідація проявів гострого холециститу не усуває передумов для його повторного розвитку. Як показує практика, у 60% хворих гострий холецистит повторюється протягом року.

Хірургічне лікування

Холецистектомія (хірургічне видалення жовчного міхура) займає провідне місце в лікуванні холециститу. Холецистектомію доцільно проводити протягом 72 годин від початку гострого холециститу.

  • Лапароскопічна холецистектомія як щадне втручання впродовж останнього десятиліття прийшла на зміну традиційній операції через широкий розріз. Проте холецистектомія традиційним способом показана при холециститі, ускладненому некрозом і перфорацією міхура, абсцесом та ін., а також при надмірному ожирінні. У 5% почалася лапароскопічну операцію при виявленні ускладнень доводиться завершувати великою холецистектомією.
  • Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (ЕРХПГ) показана при підозрі на холедохолітіаз (перекриття каменем загальної жовчної протоки) як причину холециститу. ЕРХПГ при виявленні каменя в протоці дозволяє відразу і видалити його. Якщо необхідно, холецистектомія може бути проведена пізніше за більш сприятливих умов.
  • Черезшкірна пункційна холецистостомія, або дренування жовчного міхура — черезшкірне введення в жовчний міхур дренажної трубки під контролем УЗД або контрастної рентгеноскопії є тимчасовим заходом для зняття запальних явищ, якщо стан хворого не дозволяє провести видалення жовчного міхура.
  • Ендоскопічна холецістостомія, або дренування жовчного міхура під контролем УЗД — дренування жовчного міхура через жовчні протоки з просвіту дванадцятипалої кишки під час ендоскопії. Ефективний, хоча й тимчасовий захід при нестабільному стані хворого, проте ця методика пред'являє високі вимоги до технічної оснащеності.
Рейтинг статті: 4.3 з 5
Голосів: 13
Переглядів: 42818