Автор сайту:

Олександр Арцишевський

juxtra@mail.ru

Каталог статей ▼

Видалення жовчного міхура, або холецистектомія

Редаговано: 14.04.2015

Операція з видалення жовчного міхура, або холецистектомія, протягом багатьох десятиліть залишається однією з найбільш часто виконуваних операцій на органах черевної порожнини. Як правило, змушують до видалення жовчного міхура жовчокам'яна хвороба, гострий холецистит, задавнений хронічний холецистит. Значно рідше холецистектомія проводиться з приводу захворювань пухлинної природи, вроджених аномалій жовчовивідної системи та ін.

Способи проведення операції з видалення жовчного міхура

в операційній під час виконання лапароскопічної операції В операційній під час виконання лапароскопічної операції. Мініатюрна телекамера лапароскопа передає багаторазово збільшене зображення операційного поля на зовнішній монітор.

Практикують два методи видалення жовчного міхура:

  • Відкрита холецистектомія — традиційно виконувана операція з видалення жовчного міхура через широкий розріз у правому підребер'ї. Методика її виконання відпрацьована давно і у всіх деталях, і кожен поважаючий себе хірург володіє нею досконально.
  • Лапароскопія жовчного міхура — щадна технологія операції зі зростаючою популярністю, заснована на досягненнях сучасної телевізійної та ін техніки.

В ідеалі, ці технології повинні доповнювати одна одну, а не конкурувати, але, на жаль, таке явище має місце.

Лапароскопія жовчного міхура

місця введення лапароскопічних інструментів

Лапароскопічна холецистектомія передбачає оперативне втручання через вузькі канали в черевній стінці (0,5 - 1см) за допомогою телескопічного пристрою, забезпеченого відеокамерою, освітлювачем та ін пристосуваннями — лапароскопа, а також низки спеціальних інструментів.

Часи, коли лапароскопічна методика повинна була доводити свою перевагу над традиційною відкритою холецистектоміею, минули. Лапароскопія успішно відвоювала своє заслужене місце в хірургії черевної порожнини, критичне ставлення до неї залишилося справою пропащих ретроградів.

Переваги лапароскопічного видалення жовчного міхура очевидні і незаперечні:

  • Найважливіша перевага методу, на якій менше загострюють увагу — закрита і аподактильна методика операції, коли контакт з оперованими тканинами здійснюється виключно за допомогою інструментів, значно знижує ризик інфекційних ускладнень.
  • Мала травматичність оперативного втручання.
  • Короткочасна госпіталізація — 1-2 дні, в ряді випадків можливі й амбулаторні операції.
  • Дуже малі розрізи (0,5-1 см) гарантують відмінний косметичний результат.
  • Швидке відновлення працездатності — протягом 20 днів.
  • Слід відзначити і ще одну позитивну якість методики — пацієнтам, що мають показання до операції, легше зважитися на лапароскопічне втручання, що зменшує число задавнених випадків.

arrow
Лапароскопічна технологія не стоїть на місці. Вже розроблена і успішно застосовується методика проведення холецистектомії через три канали. А косметична мікролапароскопія через надтонкі канали діаметром всього 2мм (тільки основний канал для лапароскопа як і раніше 10мм) дає ідеальний косметичний результат — сліди від розрізів можна виявити тільки під лупою.

Недоліки лапароскопічної холецистектомії

Лапароскопічна методика, поряд з безперечними перевагами, має і специфічні недоліки, які в деяких випадках змушують відмовитися від неї на користь відкритої операції.

Для забезпечення робочого простору і достатнього огляду під час лапароскопії в черевну порожнину вводиться під певним тиском вуглекислий газ. Зрослий з цієї причини тиск у венозній системі великого кола кровообігу (т. зв. центральний венозний тиск), а також тиск на діафрагму, погіршують умови для серцевої діяльності та дихання. Зазначений негативний ефект значущий лише за наявності серйозних проблем з серцево-судинною та дихальною системою.

Лапароскопічна технологія значно обмежує можливості інтраопераційної (проведеної по ходу операції) діагностики в порівнянні з відкритою операцією, що надає хірургу можливість "все помацати руками".

Лапароскопія непридатна в неясних випадках, коли може виникнути необхідність зміни плану операції по ходу її виконання залежно від виявлених патологічних змін.

Два останніх обставини вимагають від хірурга іншої філософії підготовки до операції. Уникнути конфузу дозволяє ретельне доопераційне обстеження і рішуча відмова від тактики деяких старих хірургів: "розріжемо — подивимося".

Протипоказання до лапароскопії жовчного міхура

Протипоказання до лапароскопічне видалення жовчного міхура визначаються вищеописаними особливостями лапароскопії:

  • Важкий загальний стан.
  • Захворювання, що протікають з вираженою серцевою і дихальною недостатністю.
  • Пухлинна природа захворювання.
  • Механічна жовтяниця (жовтяниця, що розвинулася внаслідок механічної перешкоди відтоку жовчі у позапечінкових протоках: камінь, рубцеве звуження, пухлина та ін.)
  • Підвищена кровоточивість.
  • Виражений спайковий процес у верхньому поверсі черевної порожнини.
  • Кальциноз стінок жовчного міхура, або т. зв. "фарфоровий" жовчний міхур. При такому стані міхура він може передчасно зруйнуватися в черевній порожнині.
  • Пізні терміни вагітності.
  • Наявність гострого панкреатиту.
  • Перитоніт — розлите запалення черевної порожнини.

Слід сказати, що розвиток лапароскопічної техніки і зростаючий досвід хірургів неухильно звужують коло протипоказань. Так, ще недавно абсолютними протипоказаннями для лапароскопічного видалення жовчного міхура вважалися гострий холецистит і наявність каменів у жовчних протоках. Зараз же ці протипоказання успішно подолані.

Доопераційне обстеження

Доопераційне обстеження, аби уникнути непередбачених складнощів, які нерідко змушують завершувати розпочату лапароскопію відкритою операцією через великий розріз, має бути продуманим і всебічним:

  • камінь у жовчному міхурі на УЗД УЗД — обов'язкове стандартне дослідження дозволяє оцінити стан не тільки жовчного міхура, а й сусідніх органів: печінки та підшлункової залози, наявність каменів у жовчному міхурі та їх розміри і т. п. На жаль, УЗД має істотний недолік: погана візуалізація каменів в кінцевому відділі загальної жовчної протоки, прикритому підшлунковою залозою. А саме в цьому відділі зазвичай зупиняються камені, що мігрували з жовчного міхура. Запідозрити наявність каменів у загальній жовчній протоці змушують попередні тривалі напади жовчних кольок, постійні болі, жовтяниця, виявлення на УЗД розширених жовчних проток, підвищення рівня лужної фосфатази, білірубіну.
  • Магнітно-резонансна томографія (МРТ) в таких випадках дозволяє внести ясність, достовірно виявляючи камені, а також і інші проблеми (рубцеві звуження, запальні явища та ін.) у всіх відділах жовчних проток.
  • Комп'ютерна томографія (КТ) незамінна в неясних ситуаціях, надаючи цінну інформацію про стан навколопузирних тканин, про розвиток спайкового процесу, про стан інших органів черевної порожнини.
  • Обстеження серцево-судинної та дихальної системи (ЕКГ, рентгенографія легень тощо) також обов'язкове, приймаючи до уваги можливу негативну дію лапароскопії на ці системи.
  • Лабораторне обстеження покликане виявити порушення діяльності печінки (білірубін, трансамінази, лужна фосфатаза, тимолова проба та ін.) і підшлункової залози.

Якісне та всебічне обстеження, що передує лапароскопії жовчного міхура, дає можливість передбачити ймовірні труднощі і вчасно прийняти рішення про спосіб, обсяг, і нарешті, про саму доцільність хірургічного втручання.

Підготовка до лапароскопії жовчного міхура

Як і будь-яка операція на черевній порожнині, лапароскопія жовчного міхура вимагає певної підготовки:

  • за тиждень до операції за погодженням з лікуючим лікарем слід відмінити препарати, що знижують згортання крові (антикоагулянти, нестероїдні протизапальні засоби, вітамін Е)
  • в день перед операцією приймають тільки легку їжу
  • після півночі перед операцією не можна нічого їсти і пити
  • для очищення кишечника напередодні ввечері і вранці приймають за призначенням лікуючого хірурга спеціальні препарати, або роблять очисні клізми
  • вранці перед операцією приймають душ, бажано з антибактеріальним милом

Відкрита холецистектомія

хірургічні доступи для відкритої холецістектоміі

Відкриту холецистектомію, або видалення жовчного міхура традиційним способом через широкий розріз, не слід вважати пережитком минулого. Незважаючи на розширення можливостей лапароскопії жовчного міхура, відкрита холецистектомія зберігає свою актуальність. Вона показана при наявності специфічних протипоказаньдо лапароскопії.

Відкритою холецістектоміею доводиться завершувати 3-5% лапароскопічних операцій при появі непередбачених труднощів.

Значне число відкритих холецистектомій продовжують виконувати унаслідок відсутності реальної можливості провести лапароскопічне видалення жедчного міхура: відсутність в конкретній лікарні необхідного обладнання, досвідченого лапароскопіста і т. п.

І нарешті, відіграє свою роль і упередженість частини хірургів щодо лапароскопії.

Отже, що краще: лапароскопія чи відкрита операція?

лапароскопія жовчного міхура відкрите видалення жовчного міхура
показання ▪ гострий і хронічний холецистит

▪ жовчокам'яна хвороба
▪ гострий і хронічний холецистит

▪ жовчокам'яна хвороба

▪ захворювання пухлинної природи та ін.
протипоказання має протипоказання при життєвих показаннях протипоказань не має
підготовка до операції звичайна для порожнинних операцій звичайна для порожнинних операцій
тривалість операції 30-80 хвилин 30-80 хвилин
вимоги до обладнання необхідне лапаро­скопічне обладнання необхідний звичайний хирургічний інстру­ментарій
вимоги до кваліфікації хірурга +++ ++
анестезія наркоз наркоз
кількість і довжина розрізів 3-4 разрізи довжиною 0,5-1 см один разріз довжиною 15-20 см
% ускладнень 1-5% 1-5%
больові відчуття після операції + +++
шви не знімають знімають на 6-7 день
розвиток післяопераційних гриж - ++
косметичний дефект - ++
харчування після операції в 1-й день можна їсти і пити в 1-й день можна пити, з 2-го дня можна їсти
руховий режим після операції в 1-й день можно сідати в ліжку, на 2-й можна вставати й ходити на 3-4 день можна вставати й ходити
тривалість перебування в стационарі 1-2 дні 10-14 днів
непрацездатність до 20 днів до двох місяців
фізичне навантаження через 5 тижнів через 2-2,5 місяці
повне відновлення 3-4 місяці 3,5-4,5 місяці

Якщо камінь в загальній жовчній протоці

Досить часта міграція каменів з жовчного міхура в загальну жовчну протоку. При застряванні каменю в загальній жовчній протоці можливе повне чи часткове порушення відтоку жовчі з печінки в кишечник, що є причиною механічної жовтяниці. Трапляється й безсимптомне перебування каменя в протоці.

В ідеалі про це слід знати заздалегідь. Проте, випадки залишення недіагностованих каменів у протоці мали і мають місце. Природно, операція не приносить очікуваного результату, і тільки після додаткового обстеження виявляється справжня причина невдачі. Подібні випадки, зрозуміло, не йдуть на користь репутації хірурга, а тому гарним тоном в хірургії жовчного міхура є перевірка прохідності загальної жовчної протоки по ходу виконання холецистектомії — інтраопераційна холангіографія. Проводиться така перевірка шляхом введення в жовчні протоки рентгеноконтрастної речовини з подальшою рентгенографією. Холангіографію практикують як під час відкритої, так і лапароскопічної холецистектомії.

Донедавна камінь у загальній жовчній протоці або навіть така підозра є абсолютним протипоказанням до лапароскопічне видалення жовчного міхура. Зараз же завдяки вдосконаленню лапароскопічної техніки хірурги все частіше вирішуються оперувати таких хворих через лапароскоп.

Постхолецистектомічний синдром

Постхолецистектомічний синдром — синдром, що розвивається після видалення жовчного міхура. У медичній науці немає єдиного трактування цього поняття.

Говорячи простою мовою, постхолецистектомічний синдром поєднує в собі ті випадки, коли після видалення жовчного міхура краще не стало, або стало ще гірше. За різними оцінками, частота розвитку постхолецистектомічному синдрому досягає 20-50%. Причини таких ситуацій найрізноманітніші:

  • недіагностовані захворювання гепатопанкреатичної зони (хронічний панкреатит, холангіт, камені і рубцеві звуження загальної жовчної протоки, пухлини тощо), виразкова хвороба шлунка та двенадцатипалої кишки, рефлюкс-езофагіт, діафрагмальна грижа, прояви яких були помилково прийняті за хронічний холецистит.
  • Похибки в операції, коли залишений занадто довгий залишок міхурової жовчної протоки або навіть частина жовчного міхура, в яких знаходить притулок запальний процес і навіть утворюються нові камені. Трапляються також пошкодження жовчних проток, що призводить до їх рубцевого звуження.

Кращий спосіб уникнути розвитку постхолецистектомічному синдрому — найретельніше доопераційне обстеження не тільки жовчного міхура, а й інших органів черевної порожнини, а також повна впевненість у доцільності холецистектомії і в умінні хірурга її робити.

Рейтинг статті: 4.4 з 5
Голосів: 70
Переглядів: 103069