Автор сайту:

Олександр Арцишевський

juxtra@mail.ru

Каталог статей ▼

Підвищений білірубін.
Частина 2. Захворювання, при яких підвищений непрямий білірубін

Редаговано: 14.04.2015

Поширена думка, що підвищений білірубін в крові є вірною ознакою захворювання печінки. Про помилковість цієї думки йдеться в першій частині цієї статті — "Чи завжди підвищений білірубін свідчить про проблеми з печінкою?". Там же дізнаєтеся те, чому при одних захворюваннях підвищений прямий білірубін, а при інших непрямий.

Що таке білірубін, чим відрізняється непрямий білірубін від прямого — про це читайте у статті "Непрямий і прямий білірубін: особливості обміну".

Коло захворювань, здатних викликати підвищений рівень білірубіну в крові, досить широкий. Ця обставина робить діагностику непростою. У цій частині статті розглянуті причини підвищення непрямого білірубіну. Про причини підвищення прямого білірубіну мова піде окремо в наступній частині: Частина 3: Захворювання, при яких підвищений прямий білірубін.

Звичайно, такий поділ досить умовний, бо багато захворювань, зокрема, гострі вірусні гепатити, супроводжуються підвищенням обох форм білірубіну. У таких ситуаціях правильна інтерпретація результату аналізу буває не такою простою, як може здатися на перший погляд.

Підвищення непрямого білірубіну, викликане порушеннями в системі крові

Схема 1. Підвищений непрямий білірубін. Причина — порушення в системі крові. Непрямого білірубіну так багато, що навіть здорова печінка нездатна його переробити в прямий і вивести з організму Схема 1. Підвищений непрямий білірубін. Причина — порушення в системі крові. Непрямого білірубіну так багато, що навіть здорова печінка нездатна його переробити в прямий і вивести з організму.
Масове руйнування еритроцитів крові (гемоліз) призводить до вивільнення великої кількості гемоглобіну Масове руйнування еритроцитів крові (гемоліз) призводить до вивільнення великої кількості гемоглобіну

У цю групу входять так звані гемолітичні анемії — захворювання, що супроводжуються гемолізом (руйнуванням) еритроцитів крові. Вивільнений гемоглобін є джерелом утворення великої кількості білірубіну.

"Візитною карткою" цього типу підвищення білірубіну є анемія (недокрів'я). В крові мало еритроцитів і гемоглобіну. Організм намагається заповнити дефіцит — у крові зростає кількість молодих, незрілих еритроцитів, т. зв. "ретикулоцитів". Характерно також збільшення селезінки, що приймає активну участь в утилізації зруйнованих еритроцитів.

Печінка абсолютно здорова, перешкод для виведення білірубіну немає. Перешкодою є сама кількість білірубіну — внаслідок масового руйнування еритроцитів його утворюється так багато, що печінка не справляється з його виведенням.

Наслідок значного накопичення непрямого білірубіну в організмі при гемолітичній анемії — гемолітична жовтяниця.

Ознаки гемолітичних анемій
Клінічні симптоми недокрів'я — загальна слабкість, запаморочення, блідість
Непрямий білірубін підвищений
Прямий білірубін в нормі
Знижений гемоглобін крові
Ретикулоцити крові підвищені
Селезінка збільшена
Уробіліноген в сечірізко підвищений

Позапечінкові захворювання, що супроводжуються підвищеним непрямим білірубіном:

  1. Вроджені гемолітичні анемії:
    • Вроджена сфероцитарна гемолітична анемія. Вроджене захворювання, яке починає проявлятися ще в дитинстві гемолітичними кризами. Причиною є низька життєздатність еритроцитів внаслідок підвищеної проникності клітинної мембрани для іонів натрію. Характерна сферична форма еритроцитів замість нормальної подвійновігнутої.
    • Вроджена несфероцитарна гемолітична анемія. Зустрічається переважно в країнах Середземномор'я. Причиною захворювання є дефект ферментної системи еритроцитів, яка бере участь у процесі засвоєння глюкози. Нерідко захворювання вперше проявляється після прийому аспірину, сульфаніламідів, фенацетину та інших речовин — оксидантів. Діагностика можлива після дослідження активності ферментів пентозофосфатного циклу.
    • Серповидно-клітинна анемія. Має поширення в країнах Африки, Середнього Сходу та в Індії. Спадкове захворювання, починається в ранньому дитинстві. Причина — наявність в еритроцитах дефектного гемоглобіну S, що призводить до зниження життєздатності еритроцитів і до схильності до тромбоутворення. Діагноз ставиться на підставі характерної серповидної форми еритроцитів і виявлення гемоглобіну S.
    • Таласемія. Спадкове захворювання, що зустрічається в країнах Середземномор'я. Особливий різновид гемоглобіну, т. зв. гемоглобін F, в нормі присутній тільки у новонароджених і замінюється на звичайний протягом перших місяців життя. У хворих таласемією він залишається на все життя, складаючи до 20% всього гемоглобіну, що призводить до гемолітичної анемії. Гемоглобін F виявляється за допомогою електрофорезу.
    • Пароксизмальна нічна гемоглобінурія, або хвороба Маркьяфави-​​Мікеле. Характерні нічні кризи гемолітичної анемії, які супроводжуються болями в животі і наявністю гемоглобіну в сечі.
  2. Придбані аутоімунні гемолітичні анемії. Численні захворювання супроводжуються утворенням антитіл до власних еритроцитів, що призводить до їх руйнування і до гемолітичної анемії. Імунологічне обстеження виявляє антитіла до еритроцитів. Характерною рисою цих захворювань є відсутність поліпшення після усунення причини, а також поліпшення після призначення глюкокортикоїдів.
    Аутоімунну гемолітичну анемію можуть провокувати багато захворювань імунного походження — дифузні захворювання сполучної тканини (ревматоїдний артрит, системний червоний вовчак), виразковий коліт, лімфогранулематоз, лімфолейкоз.
  3. Деякі інфекційні захворювання:
    • Малярія. З глобальним потеплінням клімату це захворювання з південних широт пробирається все далі на північ. Популярність поїздок на відпочинок в південні краї також сприяє поширенню цієї інфекції. Викликається внутрішньоклітинним паразитом — плазмодієм, що розмножується в еритроцитах. Переносниками малярійного плазмодія є деякі види комарів — aedes, culex, anopheles. Для малярії характерні приступи лихоманки з трьох- або чотириденним циклом, що супроводжуються масовим гемолізом уражених еритроцитів.
    • Сепсис. Генералізоване інфекційне захворювання з ураженням багатьох органів і систем, що викликається різними мікроорганізмами, в побуті іменується "зараження крові". Сепсис може проявитися навіть через місяці після незначних інфекцій, як фурункул або каріозний зуб. Сепсис може приймати як гострий і тяжкий перебіг, так і хронічний зі стертими проявами, Масове руйнування еритроцитів і анемія викликані як наявністю гемолізуючих антитіл, так і впливом бактеріальних токсинів. Діагноз ставиться на підставі виділення мікробів при бактеріологічному дослідженні крові.
  4. Гемолітична хвороба новонароджених. Гемоліз еритроцитів відбувається внаслідок імунологічної несумісності матері і плоду, найчастіше по резус-фактору.
  5. Медикаментозні гемолітичні анемії. Прийом деяких лікарських препататів супроводжується утворенням в крові комплексів "медикамент-еритроцит", що призводить до руйнування останніх. До комплексу "медикамент-еритроцит" можуть вироблятися і аутоантитіла. Селезінка часто буває незбільшеною. Відміна препарату сприяє поліпшенню. Ефективні глюкокортикоїди.
    У числі винуватців медикаментозної гемолітичної анемії помічені багато широковживаних препаратів (цей список далеко не повний):
    • найчастіша причина — цефалоспоринові антибіотики (цефазолін, цефтріаксон та ін.)
    • пеніцилін
    • левоміцетин
    • рифампіцин
    • стрептоміцин
    • інсулін
    • нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ) — амідопірин, бутадіон, індомемацін, анальгін і ін.
    • ацетилсаліцилова кислота (аспірин)
    • левофлоксацин
    • нітрофурантоїн
    • піридин
    • протималярійний препарат примахін
    • сульфаніламідні препарати — сульфадиметоксин, сульфасалазин, сульфацил та ін.
  6. Токсичні гемолітичні анемії. Гемолітичні отрути реалізують токсичний вплив через різноманітні механізми — блокування ферментних систем, руйнування клітинної мембрани, провокування вироблення аутоантитіл та ін.

    Гемолітичні отрути:
    • свинець та його сполуки
    • миш'як та його сполуки
    • солі міді. Серед них — мідний купорос, головний компонент нібито нешкідливої "бордоської рідини", якою дачники люблять обробляти рослини від хвороб.
    • нітробензол
    • анілін
    • нітробензол
    • укуси комах — павуків, скорпіонів
    • укуси змій, в т. ч. гадюк
    • отруєння грибами

Підвищення непрямого білірубіну, викликане захворюваннями печінки

Схема 2. Підвищений непрямий білірубін. Причина — неспроможність ферментних систем печінкових клітин Схема 2. Підвищений непрямий білірубін. Причина — неспроможність ферментних систем печінкових клітин.

Трансформація непрямого білірубіну в прямий відбувається в печінковій клітині — гепатоциті на шляху від кровоносного капіляра до жовчного. Вроджена неспроможність ферментних систем печінкових клітин робить неможливим процес перетворення білірубіну з однієї форми в іншу і призводить до накопичення в організмі непереробленого непрямого білірубіну. Субстрат патологічного процесу знаходиться на субклітинному рівні, що робить діагностику надзвичайно важкою. В окремих випадках необхідна біопсія (забір для мікроскопічного дослідження) печінкової тканини. На відміну від непечінкових гемолітичних анемій, селезінка в цих випадках не збільшена.

Захворювання, що належать до цієї групи, нечисленні і зустрічаються нечасто.

Ознаки підвищення непрямого білірубіну, викликаного захворюваннями печінки
Непрямий білірубін підвищений
Прямий білірубін в нормі
Селезінка не збільшена
Гемоглобін в нормі
Ретикулоцити крові не підвищені
Уробіліноген в сечі помірно підвищений

Захворювання печінки, що супроводжуються підвищеним непрямим білірубіном:

Перетворення непрямого білірубіну в прямий відбувається в печінкових клітинах на поверхні т. зв. мікросом за участю ферменту глюкуронілтрансферази Схема 3a. Перетворення непрямого білірубіну в прямий шляхом його з'єднання з глюкуроновою кислотою відбувається в печінкових клітинах на поверхні т. зв. мікросом за участю ферменту глюкуронілтрансферази.


По принаймні 20% лікарських препаратов, в їх числі парацетамол, використовують для свого метаболізму ті ж ферментні сістеми, що і непрямий білірубін Схема 3b. Принаймні 20% лікарських препаратів, в їх числі парацетамол, використовують для свого метаболізму ті ж ферментні системи, що і непрямий білірубін. Витіснення білірубіну з ферментативних реакцій речовинами — конкурентами призводить до його накопичення в організмі і до розвитку негемолітичної жовтяниці.
  • Синдром Жильбера. Поширене спадкове захворювання, при якому порушений процес трансформації непрямого білірубіну в прямий внаслідок вродженої аномалії ферменту печінкових клітин глюкуронілтрансферази. Хвороба звичайно виявляється в період статевого дозрівання. Має доброякісний перебіг і зазвичай до 45 років загострення стають рідкісними.
  • Сімейна негемолітична жовтяниця новонароджених (синдром Криглера-Найяра). Причиною є повна або часткова відсутність у печінковій клітині ферменту глюкуронілтрансферази, покликаного пов'язувати непрямий білірубін з глюкуроновою кислотою, тим самим перетворюючи його в прямий. Хвороба проявляється відразу після народження важкою жовтяницею.
  • Синдром Люсі-Дріскола. Негемолітична жовтяниця новонароджених, обумовлена ​​наявністю в грудному молоці деяких жінок стероїдного гормону, блокуючого активність ферменту глюкуронілтрансферази, трансформуючого непрямий білірубін у прямий. Скасування грудного молока швидко ліквідує прояви хвороби.
  • Придбані негемолітичні жовтяниці. Протизаплідні засоби, що містять естрадіол, парацетамол, морфін, рентгеноконтрастні препарати, рифадин і багато інших препаратів використовують для переходу через клітинну мембрану гепатоцита і для метаболізму в мікросомах ті ж ферментні системи, що і непрямий білірубін, витісняючи при цьому останній. Відбувається т. зв. конкурентне інгібування (придушення) ферментів. При здоровій печінці ефект витіснення білірубіну проявляється тільки при значному перевищенні дозувань препарату. А ось на тлі вже наявної патології (найчастіше це синдром Жильбера) навіть звичайні дози вказаних ліків можуть привести до розвитку жовтяниці (див. схеми 3a і 3b). Алкоголь також може порушувати процес кон'югації білірубіну.
Рейтинг статті: 4.2 з 5
Голосів: 52
Переглядів: 158282