Автор сайту:

Олександр Арцишевський

juxtra@mail.ru

Каталог статей ▼

Підвищений білірубін.
Частина 1. Чи завжди підвищений білірубін свідчить про проблеми з печінкою?

Редаговано: 14.04.2015
Кров на білірубін     

"У Вас підвищений білірубін" — фраза, яку часто доводиться чути на прийомі у терапевта, насправді майже позбавлена ​​ конкретного сенсу, оскільки перелік причин, здатних викликати підвищення білірубіну, занадто широкий і різноманітний.

    

Аналіз на білірубін в крові прийнято відносити до" печінковимх". Дійсно, це здебільшого (але далеко не завжди) справедливо відносно прямого білірубіну. А ось причину підвищення непрямого білірубіну нерідко слід шукати далеко за межами печінки.

    

Звузити і точніше окреслити коло захворювань, через які білірубін підвищений в конкретному випадку, допоможе знання деяких особливостей обміну білірубіну в організмі, а також залучення декількох нескладних і доступних в кожній поліклініці додаткових обстежень — загальний аналіз крові, амінотрансферази (АЛТ, АСТ), активність лужної фосфатази, тимолова проба, іноді деякі інші. Зазвичай біохімічний аналіз крові включає їх поряд з білірубіном.

Короткі відомості про білірубін

Схема 1. Обмін білірубіну в організмі. Білірубін проходить в організмі довгий шлях (на схемі він гранично спрощений), і причина розладу його виведення може перебувати на будь-якомій його ділянці — в кровоносній системі, в печінкових клітинах, в жовчовивідних шляхах. Схема 1. Обмін білірубіну в організмі. Білірубін проходить в організмі довгий шлях (на схемі він гранично спрощений), і причина розладу його виведення може перебувати на будь-якому його ділянці — в кровоносній системі, в печінкових клітинах, в жовчовивідних шляхах.

Детально про шляхи утворення білірубіну, а також про відмінності та взаємозв'язки непрямого і прямого білірубіну можна дізнатися в статті "Непрямий і прямий білірубін: особливості обміну". Для більш повного розуміння матеріалу цієї статті настійно рекомендується її прочитати.

Білірубін являє собою продукт переробки гемоглобіну крові. Він постійно виробляється в організмі в багатьох органах і тканинах.

Провідну роль в утворенні білірубіну грає печінка.

В організмі білірубін присутній у вигляді двох основних форм:

  • непрямий білірубін, або вільний
  • прямий білірубін, або зв'язаний

Білірубін загальний як такий не існує, а відображає сумарну кількість прямого і непрямого білірубіну крові.

На цій схемі в гранично спрощеному вигляді представлений обмін білірубіну.

Спочатку в процесі утилізації гемоглобіну проводиться непрямий білірубін. Це відбувається в ретикуло-ендотеліальній системі, більша частина якої розміщена в печінці. Після цього непрямий білірубін надходить у кров'яне русло, потім у печінкових клітинах трансформується в прямий білірубін і в цій формі через жовчні протоки виводиться в кишечник.

Підвищений білірубін крові називається гіпербілірубінемія, наявність білірубіну в сечі — білірубінурія.

Значне накопичення білірубіну в організмі призводить до жовтяниці.

Білірубін — норма

Перш ніж говорити про підвищення білірубіну, слід визначитися, які ж його нормальні показники.

У дорослих і дітей
старше 1 місяця
У дітей до 1 місяця
Загальний білірубін 8,5 — 20,5 мкмоль/л при народженні 51-60 мкмоль/л, з 2 дня і до кінця першого тижня може наростати до 256 мкмоль/л за рахунок непрямого (у недоношених до 170 мкмоль/л). До кінця 3 тижня наближається до показника для дорослих
Непрямий білірубін до 15,4 мкмоль/л
(75% від загального)
в піковий період
не менше 90% від загального
Прямий білірубін до 5,1 мкмоль/л
(25% від загального)
в піковий період
не більше 10% від загального

Настільки високий білірубін у новонароджених іменується "фізіологічною жовтяницею". Вона обумовлена ​​наявністю у новонародженого особливого різновиду гемоглобіну, т. зв. фетального гемоглобіну, який підлягає швидкій заміні на звичайний, "дорослий" гемоглобін. Певний вплив надає і незрілість у новонароджених немовлят ферментних систем печінки, покликаних трансформувати непрямий білірубін у прямій.

Показники нормального білірубіну можут незначно відрізнятися в залежності від прийнятої в конкретній лабораторії методики його визначення.

Як правильно інтерпретувати результат аналізу

Результат аналізу на білірубін: непрямий — 19.3 мкмоль/л, прямий — 10.2 мкмоль/л. Можна зробити поверхневий вивод, що переважає підвищення непрямого білірубіну Діаграма 1. Результат аналізу на білірубін: непрямий — 19.3 мкмоль/л, прямий — 10.2 мкмоль/л. Можна зробити поверхневий висновок, що переважає підвищення непрямого білірубіну.

Дуже важлива правильна інтерпретація, або розшифровка результату аналізу на білірубін.

Для прикладу візьмемо такий результат (див. діаграму 1):

  • - загальний білірубін — 29.5 мкмоль/л
  • - непрямий — 19.3 мкмоль/л
  • - прямий — 10.2 мкмоль/л
Расшіфровка аналізу на білірубін. При зіставленні результатів з нормою очевідно, що непрямий білірубін підвищений тільки на четверть, а прямий — вдвое Діаграма 2. Розшифровка аналізу на білірубін. При зіставленні результатів з нормою очевидно, що непрямий білірубін підвищений тільки на чверть, а прямий — удвічі.

На перший погляд може здатися, що непрямий білірубін підвищений в значно більшому ступені, ніж прямий.

Але якщо зіставити ці результати з нормою, то можна побачити справжню картину (див. діаграму 2) — непрямий білірубін підвищений у порівнянні з нормою на 25%, в ​​той час як прямий — на цілих 100%.

Даний результат характерний для внутрішньопечінкового холестазу, тобто порушення вироблення жовчі в печінці і її відтоку по внутрішньопечінкових жовчних шляхах, що буває при хронічних гепатитах токсичного, медикаментозного, алкогольного, вірусного походження. Більш докладно про це читайте в третій частині статті "Підвищений білірубін" — "Захворювання, при яких підвищений прямий білірубін".

Втім, легко впасти в помилку, роблячи висновок по одному аналізу. Завжди необхідна комплексна оцінка всіх доступних лабораторних досліджень (трансамінази, лужна фосфатаза, осадові проби та ін.), а насамперед клінічних даних.

Причина підвищеного білірубіну може перебувати як у печінці, так і за її межами

У загальному вигляді причина підвищення білірубіну полягає в порушенні рівноваги між швидкістю його утворення та швидкістю виведення.

До порушення цієї рівноваги і накопичення білірубіну в організмі може привести:

  • з одного боку, його підвищене утворення при деяких захворюваннях, внаслідок чого навіть здорова печінка не може впоратися з функцією виведення;
  • з іншого — перешкода для виведення білірубіну, яка може виникнути як у печінці, так і у позапечінкових жовчних шляхах.

Як ми можемо бачити на наведеній вище схемі 1, білірубін в організмі долає довгий і складний шлях. При цьому велика його частина двічі проходить через печінку.

Ключовим пунктом на цьому шляху є печінкова клітина, точніше — її особливі утворення, т. зв. мікросоми. Тут відбувається перетворення непрямого білірубіну в прямий.

Результат всіх порушень обміну білірубіну, що відбуваються до цього моменту — підвищений білірубін непрямий, і навпаки, після нього — підвищений білірубін прямий.

Класифікація причин підвищення білірубіну

Причини підвищення білірубіну, як і жовтяниці, традиційно ділять на три групи: "Надпечінкові", "печінкові" і "підпечінкові". Така класифікація має істотний недолік — в категорію "печінкові" віднесені занадто різнорідні захворювання. Так, захворювання печінки, що супроводжуються підвищеним непрямим білірубіном, мають переважно спадкове походження. А ось прямий білірубін підвищений найчастіше при захворюваннях печінки запального і токсичного характеру. І прояви, і діагностичні підходи при цих захворюваннях абсолютно різні. Зведення їх в одну загальну категорію тільки ускладнює діагностику.

Схема 2. Всі причини, по яких може бути білірубін повишенний, доцільно ділити на 4 групи Схема 2. Всі причини, по яких може бути білірубін підвищений, доцільно ділити на 4 групи.

Найбільш прийнятною для практики є класифікація, що розділяє причини підвищення білірубіну на чотири групи. В основу розподілу покладені два головні критерії:

  • який білірубін підвищений — непрямий чи прямий
  • де знаходиться причина, по якій білірубін підвищений — в печінці чи за її межами

За цими двома критеріями розрізняють чотири групи причин підвищення білірубіну, відповідно основним етапам його обміну (див. схему 2):

  1. Позапечінкове підвищення непрямого білірубіну, викликане підвищеним утворенням непрямого білірубіну, внаслідок чого навіть здорова печінка не в змозі впоратися з функцією по його виведенню.
  2. Печінкове підвищення непрямого білірубіну, викликане порушенням перетворення в печінкових клітинах непрямого білірубіну в прямий.
  3. Печінкове підвищення прямого білірубіну, викликане порушенням утворення жовчі печінковими клітинами і її відтоку у внутрішньопечінкових жовчних протоках.
  4. Позапечінкове підвищення прямого білірубіну, викликане порушенням відтоку жовчі у позапечінкових жовчних протоках.

Попередня діагностика

Отже, в попередньому параграфі проведено умовний поділ всіх можливих причин, що викликали високий білірубін крові, на чотири основні групи.

Кожній з чотирьох груп причин притаманні свої відмінні риси. Завдяки цьому вже на цьому етапі можливо провести попередню діагностику і намітити перелік необхідних додаткових аналізів. Втім, деякі з них прийнято робити спільно з дослідженням білірубіну. Неоходімо взяти до уваги і деякі клінічні симптоми, виявити які нескладно:

Позапечінкове підвищення непрямого білірубіну
Печінкове підвищення непрямого білірубіну
Печінкове підвищення прямого білірубіну
Позапечінкове підвищення прямого білірубіну
загальна характеристика обумовлено підвищеним утворенням непрямого білірубіну, що перевищує можливості печінки по його виведенню обумовлено порушенням у печінці процесу трансформації непрямого білірубіну в прямий обумовлено порушенням утворення жовчі і її відтоку у внутрішньопечінкових жовчних шляхах обумовлено порушенням відтоку жовчі у позапечінкових жовчних протоках
клінічні ознаки анемії (недокрів'я) — блідість, загальна слабкість є немає немає немає
збільшення селезінки (за результатами УЗД) є немає немає немає
знебарвлення калу немає немає може бути повне або часткове є
непрямий білірубін підвищений підвищений в нормі або дещо підвищений норма
прямий білірубін норма норма підвищений підвищений
гемоглобін знижений норма норма норма
ретикулоцити в крові підвищені норма норма норма
тимолова проба негативна негативна позитивна негативна
амінотрансферази (АЛТ, АСТ) норма норма підвищені норма
активність печінкової фракції лужної фосфатази в нормі або знижена в нормі в нормі або помірно підвищена різко підвищена
білірубін в сечі немає немає може бути присутнім є
уробіліноген в сечі ++++ ++ +++ (але може бути відсутнім при синдромі холестазу) +-
Рейтинг статті: 4.3 з 5
Голосів: 149
Переглядів: 425191